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español al italiano: Tiroide vs iperadrenocorticismo General field: Medicina Detailed field: Medicina (general)
Texto de origen - español Hiperadrenocorticismo
El hiperadrenocorticismo o Síndrome de Cushing es una enfermedad frecuente en perros de edad avanzada. Se caracteriza por una producción excesiva de cortisol, una hormona con una potente acción anti-inflamatoria e inmunosupresora. El 85% de los perros con hiperadrenocorticismo tienen una sobreactividad de la glándula pituitaria que produce una excesiva secreción de ACTH. En la mayoría de estos perros, el origen del problema es un adenoma en la glándula hipofisaria, si bien hasta en un 20% de ellos no se encuentra una neoplasia hipofisaria. Probablemente, en estos casos, la causa de la enfermedad está en una alteración del mecanismo de retroalimentación del cortisol. Los niveles elevados de ACTH sobre estimulan las glándulas adrenales para producir un exceso de cortisol. La mayoría del resto de los casos son tumores adrenales (15%), de los que aproximadamente el 50% adenomas y el 50% adenocarcinomas. Las razas teckel, caniche, boxer, bulldog, boston terrier o scottish terrier presentan mayor predisposición a la enfermedad. Los signos clínicos más frecuentes son alopecia simétrica, poliuria, polidipsia, polifagia, distensión abdominal, jadeo, letargia, atrofia muscular, distensión abdominal, o infecciones crónicas. Algunos perros con hiperadrenocorticismo desarrollan una diabetes mellitus. Se debe recordar que no todos estos signos clínicos se dan al mismo tiempo en el mismo animal. En la exploración física destaca la presencia de alopecia bilateral simétrica, piel fina, pioderma, comedones, hiperpigmentación o calcificación ectópica. Además de distensión abdominal, hepatomegalia, atrofia testicular o hipertrofia del clítoris. Los principales cambios, sugestivos de hiperadrenocorticismo, que pueden detectarse en la analítica básica incluyen aumento de las enzimas fosfatasa alcalina y ALT, hipercolesterolemia, hiperglucemia, disminución de la urea, hipostenuria o isostenuria, infecciones urinarias o un “leucograma de estrés”.
Pruebas para confirmar el diagnóstico
Supresión con dexametasona a bajas dosis. La prueba consiste en obtener plasma o suero para determinar cortisol antes y a las 4 y 8 horas después de la administración i.v. de dexametasona (0,01 mg/kg). Más de un 90% de perros con hiperadrenocorticismo tienen una concentración de cortisol a las 8 horas 1,4 g/dl. Esta prueba tiene, por tanto, una sensibilida muy alta para el diagnótico de hiperadrenocorticismo. Sin embargo, presenta una especificidad baja ya que muchos perros con enfermedades no adrenales pueden dar resultados compatibles con hiperadrenocorticismo.
Esta prueba tiene la ventaja de que no sólo es útil para el diangnóstico del hiperadrenocorticismo, sino que en ocasiones puede también diferenciar el tipo de hiperadrenocorticismo. Si el cortisol plasmático a las 4 horas es < 1,0 g/dl o si es < 50% del cortisol basal y a las 8 horas es 1,4 g/dl, este resultado es compatible con hiperadrenocorticismo pituitario y no con hiperadrenocorticismo adrenal.
Estimulación con ACTH. Existen varios protocolos descritos. Uno de ellos consiste en obtener plasma para determinar cortisol antes y 1 o 2 horas después de administrar 0,25 mg de ACTH sintética (Cortrosyn; Nuvacthen depot) /perro IM). Los resultados de cortisol después de ACTH >20 g/dl (valor de referencia según el laboratorio) se consideran compatibles con el hiperadrenocorticismo. Hay que tener en cuenta que un 20% de perros con hiperadrenocorticismo tienen valores “normales”. Esta prueba tiene una sensibilidad inferior a la prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas, pero tiene una especificidad superior.Por otro lado, es importante destacar que ésta es la mejor prueba para monitorizar el tratamiento con mitotane o trilostano del hiperadrenocorticismo.
Cociente cortisol/creatinina urinario. Consiste en determinar la relación entre la concentración de cortisol y la de creatinina (relativamente constante) en una muestra de orina de 8 horas (primera orina de la mañana). En perros con hiperadrenocorticismo, el cociente se encuentra por encima de un determinado valor (establecido por el laboratorio). Es una prueba sensible, la mayoría de los perros con hiperadrenocorticismo presentan resultados patológicos, pero poco específica ya que muchos perros con polidipsia/ poliuria pero con otras enfermedades (diabetes mellitus, diabetes insípida, hepatopatías, piómetras, hipercalcemias) dan resultados igualmente patológicos.
Pruebas para diferenciar el tipo de Hiperadrenocorticismo
Supresión con dexametasona a altas dosis. Esta prueba consiste en determinar los niveles de cortisol plasmático antes y 8 horas después de la administración de 0,1-1 mg/kg de dexametasona IV. Si un animal tiene hiperadrenocorticismo y el cortisol a las 8 horas es
Traducción - italiano Iperadrenocorticismo
L’iperadrenocorticismo, o sindrome di Cushing, è una malattia frequente nei cani di età avanzata. E’ caratterizzato da un’eccessiva produzione di cortisolo, un ormone dotato di una potente azione antiinfiammatoria ed immunodepressiva. L’85% dei cani con iperadrenocorticismo presenta un’iperattività dell’ipofisi, che determina un’eccessiva secrezione di ACTH. Nella maggior parte di questi soggetti, l’origine del problema è un adenoma ipofisario, anche se in una percentuale di casi che può arrivare al 20% non si riscontra alcuna neoplasia di questa ghiandola. Probabilmente, in questi animali la causa della malattia è un’alterazione del meccanismo di feedback del cortisolo. I livelli elevati di ACTH sovrastimolano le ghiandole surrenali che producono un eccesso di cortisolo. La maggioranza dei casi restanti è rappresentata da tumori surrenalici (15%), dei quali il 50% circa è dato da adenomi e l’altro 50% da adenocarcinomi. Le razze Bassotto, Barbone, Boxer, Bulldog, Boston terrier o Scottish terrier presentano una maggiore predisposizione alla malattia. I segni clinici più frequenti sono alopecia simmetrica, poliuria, polidipsia, polifagia, distensione addominale, polipnea, letargia, atrofia muscolare, distensione addominale o infezioni croniche. Alcuni cani con iperadrenocorticismo sviluppano un diabete mellito. Occorre ricordare che non tutti questi segni clinici si presentano nello stesso momento nel medesimo soggetto. Alla visita clinica bisogna evidenziare la presenza di alopecia bilaterale simmetrica, cute sottile, piodermite, comedoni, iperpigmentazione o calcificazione ectopica, nonché distensione addominale, epatomegalia, atrofia testicolare o ipertrofia del clitoride. Le principali variazioni che si possono riscontrare nel profilo biochimico di base, indicative di iperadrenocorticismo, sono rappresentate da aumento degli enzimi come fosfatasi alcalina e ALT, ipercolesterolemia, iperglicemia, riduzione dell’urea, ipostenuria o isostenuria, infezioni urinarie o “leucogramma da stress”.
Prove di conferma diagnostica
Test di soppressione con desametazone a basso dosaggio. Il test consiste nel prelievo di plasma o siero per determinare i valori del cortisolo prima e 4 ed 8 ore dopo la somministrazione IV di desametazone (0,01 mg/kg). Più del 90% dei cani con iperadrenocorticismo presenta una concentrazione di cortisolo 1,4 g/dl 8 ore dopo la somministrazione di desametazone. Di conseguenza, questa prova possiede una sensibilità molto elevata per la diagnosi di iperadrenocorticismo. Tuttavia, ha una bassa specificità, in quanto molti cani con affezioni non surrenaliche possono avere risultati compatibili con un quadro di iperadrenocorticismo.
Questo test ha il vantaggio di risultare utile non soltanto per diagnosticare l’iperadrenocorticismo, ma talvolta anche per differenziarne il tipo. Se il cortisolo plasmatico 4 ore dopo la somministrazione è < 1,0 g/dl o se è < 50% del cortisolo basale e 8 ore dopo è 1,4 g/dl, questo risultato è compatibile con un iperadrenocorticismo ipofisario e non con un iperadrenocorticismo surrenalico.
Test di stimolazione con ACTH. Sono stati descritti vari protocolli. Uno di questi consiste nel prelievo di plasma per la determinazione del cortisolo prima e 1 o 2 ore dopo la somministrazione di 0,25 mg di ACTH di sintesi. Valori di cortisolo > 20 g/dl (limiti di riferimento secondo il laboratorio) dopo la somministrazione di ACTH vengono considerati compatibili con una condizione di iperadrenocorticismo. Occorre considerare che il 20% dei cani con iperadrenocorticismo presenta dei valori “normali”. Questo test ha una sensibilità inferiore a quella del test di soppressione con basse dosi di desametazone, ma una specificità maggiore. D’altro canto, è importante sottolineare che è il miglior metodo per monitorare il trattamento dell’iperadrenocorticismo con mitotane e trilostano.
Rapporto cortisolo/creatinina nell’urina. Consiste nel determinare la relazione tra la concentrazione di cortisolo e quella della creatinina (relativamente costante) in un campione di urina prodotta nell’arco di 8 ore (la prima urina del mattino). Nei cani con iperadrenocorticismo, il rapporto si colloca sopra un determinato valore (stabilito dal laboratorio). E’ una prova sensibile, dato che la maggior parte dei soggetti con iperadrenocorticismo presenta risultati patologici, ma poco specifica, in quanto molti pazienti con poliuria/polidipsia dovute ad altre affezioni (diabete mellito, diabete insipido, epatopatie, piometra, ipercalcemia) hanno valori ugualmente patologici.
Test per differenziare il tipo di iperadrenocorticismo
Test di soppressione con desametazone ad alte dosi. Questo esame consiste nel determinare i livelli di cortisolo plasmatico prima e 8 ore dopo la somministrazione IV di 0,1-1 mg/kg di desametazone. Se un animale è affetto da iperadrenocorticismo e il cortisolo 8 ore dopo la somministrazione è < 1,4 g/dl o < 50% dei valori di cortisolo basale, l’iperadrenocorticismo è di origine ipofisaria. Se, viceversa, 8 ore dopo la somministrazione i valori sono superiori a 1,4 g/dl o > 50% del cortisolo basale, non si potrà distinguere fra iperadrenocorticismo ipofisario e surrenale e si dovrà ricorrere ad un altro test di differenziazione (livello di ACTH endogeno o ecografia)
La determinazione dei livelli di ACTH endogeno consente di distinguere se un animale ha un iperadrenocorticismo ipofisario o surrenale. E’ molto utile, perché consente di individuare l’origine della malattia nella maggior parte dei cani che non presentano una soppressione con desametazone ad alte dosi. I valori normali oscillano tra 10 e 100 pg/ml; l’iperadrenocorticismo ipofisario si riscontra fra 45 e 450 pg/ml, quello surrenalico a < 20 pg/ml. Tuttavia, il plasma va manipolato con cura e congelato rapidamente; inoltre non si tratta di una tecnica di routine perché è un test costoso.
Test combinati
Esistono test che associano un test per la diagnosi della malattia con uno per differenziare il tipo di iperadrenocorticismo. La soluzione più utilizzata è quella di combinare il rapporto cortisolo/creatinina nell’urina con il test di soppressione con desametazone per via orale. Il quoziente si determina in tre campioni di urina (la prima del mattino) di tre giorni consecutivi prima della somministrazione di desametazone. Al primo giorno, dopo il prelievo del campione di urina, si somministra il desametazone (0,1-1 mg/kg) per via orale ogni 8 ore. Il primo rapporto stabilisce se è presente un quadro compatibile con iperadrenocorticismo (sopra il valore di riferimento) e il secondo distingue fra iperadrenocorticismo suscettibile di soppressione (inferiore al 50% rispetto al primo valore, ipofisario) oppure no (superiore del 50% rispetto al primo valore, surrenalico). E’ un test sufficientemente sensibile, ma poco specifico, perché altre cause di poliuria/polidipsia possono comportare un esito falso positivo.
Ipotiroidismo
L’ipotiroidismo è una malattia causata da una mancata produzione di ormone tiroideo da parte della ghiandola tiroide. Gli ormoni tiroidei sono necessari per il mantenimento del metabolismo normale del cane. Nel 95% dei casi la causa è di origine tiroidea (tiroidite linfoplasmocitaria o atrofia tiroidea), mentre nel 5% circa dei soggetti ipotiroidei la causa del problema è una carenza di produzione di TSH (tireotropina). La mancanza di ormoni tiroidei provoca un malfunzionamento cronico delle cellule dei diversi organi, che porta alla comparsa di anomalie come obesità, letargia, intolleranza all’esercizio fisico, depressione del sensorio, bradicardia, ipotermia, alopecia simmetrica, infezioni cutanee, lipidosi corneale, alterazioni della riproduzione, miocardiopatia, modificazioni comportamentali (aggressività) o alterazioni neuromuscolari (neuropatia o miopatia). L’intensità dei segni clinici è molto variabile. Mentre alcuni soggetti vengono portati alla visita in una situazione di emergenza e con un quadro di mixedema e shock, altri sono praticamente asintomatici. Viene considerata spesso una malattia dei cani adulti o anziani, specialmente delle razze di taglia media o grande (Doberman, Boxer, Setter irlandese, Bobtail, Beagle, Golden retriever o Alano). Gli esami diagnostici di base possono rilevare anemia non rigenerativa e ipercolesterolemia. La valutazione dei livelli di T4 totale e di TSH sierici è attualmente il test diagnostico specifico più consigliabile. La presenza di un livello basso di T4 totale associata ad un aumento del TSH è diagnostica di ipotiroidismo. Tuttavia va ricordato che il 25-30% dei cani ipotiroidei ha una concentrazione normale di TSH. Un valore di T4 totale inferiore ai valori di riferimento può suggerire un ipotiroidismo, ma non confermarlo, dato che esistono molte altre affezioni (iperadrenocorticismo, diabete mellito, epilessia o infermità sistemiche gravi) e farmaci (glucocorticoidi, sulfamidici o fenobarbital) che possono determinare lo stesso effetto. Tuttavia, un valore normale di T4 totale esclude la presenza della malattia.
La funzionalità della tiroide può essere valutata attraverso molteplici esami ormonali. Alcuni determinano il livello basale dell’ormone tiroideo (T4 totale, T3 totale, T4 libera, T3 libera, TSH basale) ed altri la risposta della tiroide ad una stimolazione (con TSH, TRH). Si può anche dimostrare la presenza di anticorpi anti- T3, - T4o -tireoglobulina.
T4 sierica totale. Misurazione mediante RIA della quantità di T4 totale del siero (frazione libera frazione associata a proteine). E’ un test ad elevata sensibilità (>90%), ma di limitata specificità (circa il 75%), ovvero differenzia perfettamente gli animali normali dai soggetti ipotiroidei, ma confonde alcuni eutiroidei come ipotiroidei. E’ un esame utile come primo accertamento approssimativo nel corso di un’analisi diagnostica per ipotiroidismo. I valori normali variano fra 1,0 e 3,5 g/dl, anche se i limiti possono cambiare lievemente in funzione del laboratorio che effettua l’analisi.
T3 sierica totale. Determina la quantità di T3 circolante mediante RIA. Poiché il principale ormone circolante è T4 e T3 si localizza principalmente a livello intracellulare, questo test ha un valore diagnostico limitato.
T4 libera. Misurazione della frazione di T4 sierica che non circola in associazione con proteine. L’affidabilità dei risultati dipende dalla tecnica impiegata. Quando si utilizza il metodo di dialisi, la precisione è molto maggiore. Il siero viene collocato in un recipiente contenente una membrana semipermeabile, che consente soltanto il passaggio della T4 libera e impedisce quello delle proteine. Si permette al siero di entrare in equilibrio con il liquido da dialisi e si determina la quantità di T4 che è riuscita ad attraversare la membrana. Determinare la frazione realmente attiva di ormoni tiroidei fornisce una quantità maggiore di informazioni sul funzionamento della tiroide. E’ una tecnica che presenta un’elevata sensibilità e specificità.
Se si utilizzano altre tecniche di misurazione della T4 libera, come il metodo RIA, i risultati sono solo stimati e non si ha alcun vantaggio rispetto alla misurazione della T4 totale. Di conseguenza, se non si può valutare la T4 libera mediante dialisi è meglio determinare la T4 totale.
Un altro vantaggio della misurazione della concentrazione della T4 libera è che i suoi valori non sono influenzati dalla presenza di anticorpi anti- T3 e anti- T4, mentre le determinazioni di T4 totale possono comportare valori artificialmente elevati in animali ipotiroidei che presentino questi anticorpi.
TSH basale sierica. Tecnica sviluppata recentemente. Presenta una sensibilità del 65-80% ed una specificità dell’85-90%. Non si è dimostrata infallibile quanto si sperava (nell’uomo rappresenta la tecnica diagnostica più affidabile). Per la determinazione si utilizzano tecniche RIA. Teoricamente, nei cani con ipotiroidismo primario è auspicabile una TSH basale elevata. Tuttavia, le analisi dimostrano livelli di TSH normali nel 18-38% dei soggetti ipotiroidei (falsi negativi) e livelli elevati nello 0-14% di quelli eutiroidei (falsi positivi). I valori di riferimento del TSH basale oscillano tra 0,01-0,6 ng/ml, anche se si possono riscontrare piccole differenze fra laboratori, in relazione alla tecnica impiegata.
Se si interpretano i risultati della TSH basale insieme a quelli della T4 totale o libera, l’affidabilità aumenta. Di conseguenza, si rileverà che gli animali con una TSH elevata e un valore di T4 inferiore alla norma sono fortemente sospetti di ipotiroidismo.
Test di stimolazione con TSH. Rappresenta il metodo più preciso per valutare la funzione tiroidea e viene considerato lo standard per la comparazione e la determinazione dell’affidabilità delle altre analisi. Per l’esecuzione del test sono stati descritti diversi protocolli. Quello maggiormente raccomandato da diversi autori consiste nel misurare la concentrazione di T4 totale prima e 6 ore dopo l’inoculazione IV di 0,1 UI/kg di TSH bovina (dose massima di 5 UI per cane).
Si considera come risposta normale un valore di T4 post-stimolazione superiore a 3 g/dl. Quando la T4 post-stimolazione risulta inferiore a 1,5 g/dl, l’animale viene ritenuto ipotiroideo. Gli inconvenienti di questo test sono il costo e la difficoltà nel reperire la TSH bovina. Generalmente, viene riservato a casi difficili da diagnosticare con le tecniche descritte precedentemente, o per soggetti con malattie ricorrenti o sottoposti a trattamenti che condizionino i risultati delle prove ormonali.
Test di stimolazione con TRH. Consiste nel confrontare i livelli di T4 totale o libera prima e 4 ore dopo la somministrazione IV di 0,2 mg di TRH. L’incremento osservato dei livelli di T4 è minore che in caso di stimolazione con TSH. Si considerano normali aumenti di 1,5 volte il livello basale di T4. Sono anche state effettuate misurazioni di aumenti del TSH 30 minuti dopo l’inoculazione di TRH. Questa prova, nonostante abbia una precisione del 90% nella determinazione dell’ipotiroidismo, non presenta alcun vantaggio nella valutazione diagnostica in confronto alle valutazioni del TSH basale e della T4 totale. Il test potrebbe anche risultare utile per distinguere l’ipotiroidismo primario da quello secondario.
L’inoculazione di TRH può provocare effetti secondari come salivazione, vomito, defecazione, tachipnea, tachicardia e miosi, soprattutto quando si impiegano dosi elevate.
Ricerca degli anticorpi anti-ormoni tiroidei. La presenza di questi anticorpi è stata posta in relazione con la tiroidite linfocitaria, ma ad oggi questa correlazione non è del tutto chiara. Si possono determinare anticorpi anti-T4, anti- T3 o anti-tireoglobulina, che sono stati riscontrati anche in soggetti sani. Vengono messi in relazione all’ipotiroidismo soltanto quando il quadro clinico, i riscontri obiettivi e gli esiti degli altri esami di laboratorio sono compatibili con la presenza della malattia. Alcuni autori ritengono che possa rappresentare un fattore predittivo di un futuro ipotiroidismo.
inglés al italiano: I cinque fattori chiave per la gestione delle bovine da latte in transizione negli allevamenti a stabulazione libera General field: Medicina Detailed field: Ganadería / Cría de animales
Texto de origen - inglés Five Key Factors in Transition Cow Management of Freestall Dairy Herds
Kenneth Nordlund, DVM, Clinical Professor, Department of Medical Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin-Madison, USA
INTRODUCTION
The objective monitor Transition Cow IndexTM (TCI; Nordlund, 2006) has allowed us to study the overall effectiveness of transition management programs across a wide range of dairy herds. In 2005, we surveyed the transition management practices of 50 Wisconsin freestall herds. The herds, some over 600 cows, were selected from a stratified ranking of herd average TCI values; meaning that equivalent numbers of herd were selected from each TCI category, i.e.,
Traducción - italiano I cinque fattori chiave per la gestione delle bovine da latte in transizione negli allevamenti a stabulazione libera
Kenneth Nordlund, DVM, Clinical Professor, Department of Medical Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin-Madison, USA
INTRODUZIONE
Il monitoraggio obiettivo tramite l’Indice per le bovine in transizione (TCI, Transition Cow IndexTM; Nordlund, 2006) ci ha permesso di studiare l’efficacia complessiva dei programmi di gestione della transizione in un’ampia gamma di allevamenti di bovine da latte. Nel 2005, è stata effettuata un’indagine sulle pratiche di gestione della transizione in 50 allevamenti freestall del Wisconsin. Queste aziende, alcune con oltre 600 animali, vennero selezionate sulla base di una gerarchia stratificata dei valori di TCI medi per mandria, il che significa che da ciascuna categoria di TCI sono stati selezionati numeri equivalenti di mandria, cioè < -1.500, da -1.500 a -500, da -500 a 500, ecc.. È stata registrata un’ampia gamma di dati relativi alle pratiche di gestione, alle caratteristiche dei ricoveri ed alle valutazioni degli animali. Anche se non è ancora stato pubblicato un rapporto formale di questa indagine, sono emersi 5 fattori primari associati ai punteggi di TCI medi delle mandrie.
I 5 fattori emersi sono:
• spazio di mangiatoia sia nei recinti degli animali prima del parto che in quelli degli animali che devono partorire:
• riduzione al minimo dei cambi di recinto e dello stress sociale nel periodo peripartum, in particolare nei dieci giorni prima della nascita del vitello;
• aumentare il comfort degli animali per tutto il periodo con cuccette di ampie dimensioni;
• superfici per il riposo in sabbia, su cui i capi si coricano; e
• un efficiente ed efficace processo di screening per identificare le bovine che necessitano di attenzioni mediche o cure infermieristiche.
Questi fattori sono stati ulteriormente definiti utilizzando i dati clinici raccolti dal gruppo Food Animal Production Medicine della University of Wisconsin attraverso indagini sul campo in aziende di bovine da latte con problemi. L’autore adesso sta utilizzando questi cinque fattori come punti focali primari perché lavora con i suoi clienti per migliorare la salute delle bovine al momento del parto.
CINQUE FATTORI
Spazio di mangiatoia
La disponibilità di uno spazio sufficiente a livello del recinto della mangiatoia, che consenta a tutte le bovine in transizione di mangiare simultaneamente, sembra essere il più importante fra i fattori che determinano il rendimento delle bovine in transizione nella nostra industria attuale.
Essenzialmente, l’autore raccomanda un minimo di 76 cm di spazio di mangiatoia/bovina nei recinti per i capi prima e dopo il parto per un periodo di 90 minuti dopo la somministrazione di cibo fresco e dopo ogni mungitura. Per una discussione di questi problemi, si prega di leggere l’articolo riportato in bibliografia alla fine di questa sezione (Nordlund et al., 2006).
Per determinare lo spazio di alimentazione/bovina, è importante misurare la lunghezza del recinto di alimentazione. Se quest’ultimo è dotato di trappole a bloccaggio automatico, non si deve pensare di riuscire ad alimentare una bovina presso ognuna di queste postazioni. Gli studi video dell’autore dimostrano che gli animali in lattazione riempiono una fila di trappole standard da 61 cm per un massimo dell’80% nei periodi di picco della nutrizione, indipendentemente dal numero di animali nel recinto. Ciò suggerisce che nei recinti per animali al parto, le bovine riempiranno uno spazio di circa 76 cm. È probabile che gli animali prepartum abbiano bisogno di uno spazio ancora più grande di quello delle bovine che allattano.
Calcolare lo spazio della corsia di foraggiamento/bovina nei recinti di transizione in un singolo giorno non riflette necessariamente la situazione tipica, perché il numero degli animali che partoriscono ogni settimana presenta delle variazioni nel corso dell’anno. Sarà utile valutare la pressione tipica di riempimento nei recinti prima e dopo il parto. In primo luogo, calcolare il numero medio di parti/settimana dividendo il numero totale dei parti dell’anno precedente per 52. Moltiplicare il numero medio di parti/settimana per il numero desiderato di settimane nel recinto. Se il valore desiderato di uno spazio di circa 76 cm/bovina nel recinto di alimentazione viene raggiunta quando il numero di bovine nel recinto corrisponde a quello medio previsto, significa tipicamente che il recinto in questione sarà sovraffollato nella metà dei casi. Nella maggior parte delle situazioni, fornire uno spazio sufficiente al 140% del numero medio previsto dei parti consente di soddisfare le esigenze di spazio di mangiatoia degli animali in più del 90% dei casi. Nel corso dei periodi di pressione, la maggior parte dei gestori delle aziende di bovine da latte riduce il numero dei giorni che i singoli animali trascorrono in questi recinti. Tuttavia, è preferibile minimizzare questi variazioni temporali nei recinti di gestione speciale.
Queste raccomandazioni per uno spazio di 76 cm partono dal presupposto che i recinti siano dotati di trappole o altri divisori verticali fra gli spazi di alimentazione. Se gli animali vengono alimentati attraverso una recinzione realizzata mediante piantane e barre orizzontali, occorre fornire uno spazio aggiuntivo perché in queste situazioni le bovine dominanti sembrano escludere più rapidamente quelle subordinate (Endres et al., 2005).
Cambi di recinto e stress sociale oppure gruppi sociali stabili
Ciascun cambio di recinto richiede che un animale familiarizzi con l’ambiente circostante, ed anche che venga ristabilito un “ordine di beccata” all’interno del gruppo (Hasegawa et al., 1997). Un lavoro più recente ha mostrato che un cambio di recinto è seguito da una riduzione del tempo speso per nutrirsi, un aumento delle lotte per il cibo ed una riduzione della produzione di latte (von Keyserlingk et al., 2008). Ridurre al minimo il numero dei ri-raggruppamenti nel periodo di transizione è compatibile con il successo dei programmi di transizione. Nella maggior parte delle situazioni, le misure adottate per ridurre qualsiasi spostamento esiteranno in un miglioramento del rendimento della transizione.
Le bovine sono animali sociali. L’isolamento dalla mandria provoca stress nei singoli capi e separare una singola bovina in un recinto per parti separati per più di un paio di giorni sembra essere un provvedimento ad alto rischio. Tuttavia, anche lo spostamento in un nuovo gruppo sociale è causa di stress perché l’animale raggiunge un grado all’interno del gruppo. I primi due giorni dopo uno spostamento in un nuovo gruppo sono caratterizzati da un drastico aumento del numero delle interazioni conflittuali, per lo più fisiche (Kondo e Hurnik, 1997). Se nessun ulteriore animale viene introdotto nel recinto, il gruppo diventa relativamente stabile.
È stata data una definizione di profilo sociale di disordine sociale di un recinto (Nordlund et al., 2006). Nei recinti in cui gli animali vengono introdotti ad intervalli intermittenti, come una settimana o più, è da considerare auspicabile una loro permanenza prolungata. Invece, i recinti in cui le bovine entrano ed escono su base giornaliera sono considerati in stato di disordine sociale costante ed occorre fare ogni sforzo per ridurre al minimo il tempo che questi animali prepartum trascorrono in questi recinti.
Recinti per le bovine close-up
Vi sono molti approcci diversi ai recinti per le bovine close-up (cioè negli ultimi 20 giorni di asciutta) e per il parto. L’idea di base per la valutazione dei cambi di recinto è che, all’interno di un recinto, dopo l’ingresso di nuovi animali esiste un periodo di circa 2-3 giorni di disordine sociale. Nel periodo prima del parto, si devono minimizzare i rischi di sviluppo di steatosi epatica e chetosi di Tipo II.
La politica ottimale di introduzione degli animali in un recinto close-up dovrebbe essere di tipo tutti-dentro, in cui una coorte di bovine prossime al parto entro un breve periodo di tempo, ad esempio da una settimana a dieci giorni, viene raccolta senza ulteriori aggiunte fino alla nascita dei vitelli. Una soluzione meno ottimale è rappresentata dall’ingresso settimanale di nuovi animali nei recinti close-up; ancora peggio sono le introduzioni giornaliere, che esitano in un disordine sociale costante nei recinti.
L’autore ha iniziato a vedere allevamenti di bovine da latte che instaurano gruppi sociali stabili già al momento della messa in asciutta. I ricoveri delle bovine in asciutta sono costituiti da una serie di recinti, ognuno dimensionato per contenere circa il 15-20% del numero totale di bovine in asciutta. Ogni recinto viene riempito per un periodo di tempo variabile da una settimana a 10 giorni ed il gruppo di ciascun recinto viene mantenuto unito, senza l’aggiunta di nuovi animali, fino al parto.
Recinti per il parto
I recinti per il parto possono essere rappresentati sia da un recinto in cui viene spostata una bovina alcune ore prima del parto del vitello che da un recinto close-up in cui gli animali entrano parecchie settimane in anticipo rispetto alla data prevista per il parto e vi fanno nascere il vitello. Se il recinto da parto è una struttura sociale stabile (nessuna aggiunta), le permanenze prolungate sono positive. Se vengono aggiunti continuamente nuovi animali, si raccomanda che la durata della permanenza sia limitata ad un massimo di 48 ore. I dati clinici da indagini di campo provenienti dal Food Animal Production Medicine group della University of Wisconsin dimostrano drastici incrementi di chetosi e dislocazione dell’abomaso e riforma ad inizio lattazione di animali che sono rimasti 3-10 giorni in gruppi con introduzioni giornaliere di nuovi animali nei recinti da parto (Nordlund et al., 2006). Quando le bovine sono spostate quotidianamente in recinti da parto con ingressi giornalieri, devono essere selezionate accuratamente in modo da ridurre al minimo il numero di quelle che trascorrono più di 48 ore in questi ambienti ad elevato disordine sociale.
È diventato comune spostare gli animali nei recinti da parto quando si presentano i piedi. Spostare le bovine nei recinti da parto una volta che il parto stesso è iniziato consente di ridurre efficacemente al minimo il tempo trascorso negli ambienti ad elevato disordine sociale, ma presenta una nuova serie di difficoltà. In primo luogo, richiede un lavoro di sorveglianza 24 ore su 24 per controllare e spostare gli animali. Per facilitare questa pratica è possibile optare per i recinti freestall, progettando le strutture in modo da realizzare due file di cuccette disposte secondo la modalità testa-coda. Con la coda di ogni animale visibile dal corridoio centrale, l’osservatore può controllare ogni bovina senza camminare e disturbare nel recinto.
In secondo luogo, gli addetti devono essere accuratamente controllati affinché non spostino troppo presto gli animali nel recinto del parto. In una relazione sugli spostamenti dei bovini quando il parto era imminente (Carrier et al., 2006), gli animali che erano stati spostati quando erano in travaglio, ma presentavano soltanto il muco, è stata riscontrata una frequenza di nati morti 2,5 volte maggiore rispetto alle bovine che erano state spostate quando si stavano presentando le zampe o la testa del vitello. Quando gli animali close-up vengono tenuti in strutture freestall, è stata riscontrata la tendenza degli addetti a spostarli nei recinti da parto troppo presto. Portando precocemente le bovine nei recinti, solo pochi vitelli nascono lungo il percorso e gli addetti possono evitare di sporcarsi i vestiti sollevando i vitelli ricoperti di muco.
I recinti di isolamento, cioè le cuccette-box, sembrano ridurre al minimo il disordine sociale, ma le bovine sono animali sociali e la separazione dalla mandria solitamente esita in un’esperienza di massimo stress. Se gli animali sono spostati in box individuali per il parto, la durata della permanenza deve essere limitata ad una questione di poche ore.
I recinti tutti-dentro delle stalle libere a lettiera permanente (bedded pack) che svolgono una funzione combinata per gli animali nel periodo prima del parto ed al parto sono considerati ottimali. Ci sono diversi modi per raggiungere questo obiettivo, ma una strategia fattibile richiede un minimo di tre recinti, uno dei quali può essere freestall mentre gli altri due devono essere a lettiera permanente. Con uno spostamento di un giorno alla settimana, per esempio, il nuovo gruppo di bovine nel recinto da parto sarebbe costituito da animali che si trovano in un periodo compreso fra 0 e 7 giorni prima della data del termine. I nuovi animali del secondo recinto dovrebbero essere fra 8 e 14 giorni dalla data del parto, ed il gruppo successivo, nel recinto freestall per animali close-up, si dovrebbe trovare fra 15e 22 giorni prima del termine. I gruppi di bovine non vengono modificati durante i loro spostamenti su base settimanale da recinto a recinto. Dopo il parto, il singolo animale ed il vitello vengono spostati e trasferiti nei recinti appropriati. Per evitare l’esperienza stressante di lasciarne una bovina da sola nel recinto, quando si arriva ad avere gli ultimi due capi che devono partorire li si riunisce in altri recinti.
Ampliamento delle dimensioni delle stalle freestall o a lettiera permanente
Una lettiera permanente di adeguata profondità è il ricovero d’elezione per bovine close-up nei ricoveri chiusi. Il valore fornito dalle linea guida, pari a circa 9 m2 di spazio/bovina (Bickert, 2000), comprende la sola area destinata alla lettiera permanente e parte dal presupposto che gli animali abbiano accesso ad una corsia di alimentazione esterna o ad un’area all’aperto. Se l’area per l’alimentazione è in continuità con quella della lettiera permanente, lo spazio fornito deve essere come minimo di circa 11 m2/bovina e coperto per la maggior parte da una buona lettiera.
La superficie deve essere di dimensioni tali da potersi adeguare agli aumenti numerici delle bovine. Il numero stimato di capi che partoriscono/settimana viene stimato dividendo il numero dei parti annuali per 52 settimane. Se si intendono lasciare gli animali nel recinto per tre settimane, ci si deve attendere una popolazione media per recinto pari a 3 volte il valore della media di parti per settimana. Se il recinto è dimensionato in modo da ospitare il 140% della popolazione media, riuscirà a fornire ad ogni bovina lo spazio desiderato nel 90% circa dei casi.
Se se si utilizzano le cuccette freestall, la sabbia è il materiale d’elezione perché è associata ad un rischio relativamente basso di mastite, in confronto ai prodotti organici. Tuttavia, qualsiasi copertura profonda e morbida rappresenterà un miglioramento rispetto ad una superficie dura. I tappetini ricoperti da piccole quantità di trucioli o altri materiali sono considerati una soluzione intermedia, mentre le cuccette realizzate in calcestruzzo o qualsiasi altro materiale duro e compatto e poi coperto da una modesta lettiera sono da ritenere ad elevato rischio per il successo della fase di transizione.
Dimensione delle cuccette
Le cuccette prepartum, in particolare, devono essere adatte alle ampie dimensioni delle bovine gravide e tollerare una certa pesantezza nei movimenti che questi animali compiono per coricarsi o alzarsi. Le cuccette prepartum per le Holstein e Jersey devono essere, rispettivamente, di almeno 127 e 114 cm di ampiezza. La lunghezza è la distanza tra l’angolo esterno del cordolo posteriore e il punto in cui la superficie della cuccetta tocca il fermo al petto. Se quest’ultimo manca, la lunghezza totale della cuccetta è pari a quella della parte della stessa destinata al riposo dell’animale. Questa distanza deve essere superiore a 178 e 160 cm, rispettivamente, per le bovine Holstein e Jersey. Dimensioni appropriate sono state stabilite per animali di altre razze e di varia mole (Nordlund e Cook, 2003; Cook e Nordlund, 2005).
La valutazione delle potenzialità offerte all’animale di slanciare in avanti la testa, chinarla o sollevarla deve riflettere la valutazione di tre distinte caratteristiche delle cuccette freestall; un fermo al petto che non impedisca i movimenti di sollevamento, come l’oscillazione in avanti del piede anteriore, l’assenza di impedimenti che ostacolino lo slancio in avanti del capo e delle spalle, l’assenza di ostacoli nella zona in cui l’animale china la testa ed un fermo al garrese sufficientemente alto e spostato in avanti (Nordlund e Cook, 2003; Cook e Nordlund, 2005). Perché una cuccetta sia considerata a basso rischio per bovine Holstein, la sua lunghezza totale deve essere di almeno 3 metri, senza alcun ostacolo che impedisca di slanciare o chinare la testa. Se la cuccetta è lunga meno di tre metri, ma il tubo inferiore dei battifianchi è situato al massimo a 28 cm sopra il livello della lettiera, l’animale può distendersi di lato, ma si tratta di una situazione che è comunque considerata un rischio medio per le bovine in transizione. Se la cuccetta è lunga meno di 2,4 m e presenta degli ostacoli che impediscono lo slancio laterale della testa, come un tubo inferiore dei battifianchi situato a più di 33 cm al di sopra della lettiera, sono presenti rischi significativi per il buon rendimento in transizione. Infine, il fermo al garrese deve essere approssimativamente situato a 122-127 cm sopra la superficie della cuccetta.
Efficace programma di valutazione per le bovine che necessitano di attenzione
Pur essendo difficile da valutare, il principale fattore che determina il programma di screening e trattamento delle bovine al parto è la qualità del personale e il modo in cui questo si prende cura degli animali. Per questi programmi, risulta anche di importanza critica il fatto di poter disporre di strutture che consentano di contenere agevolmente le bovine senza eccitarle.
I programmi di screening ottimali sembrano utilizzare alcune forme di valutazione dell’appetito. Le pratiche adottate dagli operatori dei migliori allevamenti di transizione presi in considerazione nel nostro studio di indagine presentano notevoli analogie:
• distribuire la TMR (Total Mixed Ration) fresca mentre le bovine che hanno partorito vengono munte
• osservare il loro ritorno al recinto
• vederle entrare nelle trappole a bloccaggio automatico, e
• valutare l’appetito ed il comportamento.
Analogamente, gli operatori dei migliori allevamenti conoscevano le bovine che avevano appena partorito ed erano affidate alla loro sorveglianza e se ne preoccupavano adeguatamente. Ovviamente, ciò richiede personale e strutture speciali.
Tornando al problema dello spazio di mangiatoia, occorre che lo spazio di alimentazione sia sufficiente a nutrire tutte le bovine simultaneamente. Devono essere esaminati gli animali che non vengono catturati dalle trappole, o quelli che, pur essendo catturati, appaiono senza appetito o con segni clinici di depressione. Quando le valutazioni primarie indicavano la necessità di un’ulteriore analisi sono state effettuate altre procedure di valutazione come la misurazione della temperatura rettale, l’osservazione di scolo vaginale, chetosi, dislocazione dell’abomaso, suoni polmonari ecc...
Anche se i programmi formali di screening basati sull’osservazione nelle trappole delle bovine che hanno partorito sono una pratica desiderabile, la procedura deve essere efficace e non interferire significativamente con la quota di tempo da dedicare quotidianamente a questi animali. Sono considerate ottimali le procedure di screening che richiedono di bloccare gli animali per un periodo di un’ora al giorno o meno. Le bovine sono sicuramente capaci di compensare una variazione di 1-2 ore della routine, ma una loro cattura più prolungata ed associata ad altri agenti di stress, come il sovraffollamento, può arrivare a superare la loro capacità di compensare e recupare nei momenti in cui sono coricate. Cooper et al. (2007) dimostrarono che quando alle bovine veniva impedito di coricarsi per 2-4 ore al giorno, gli animali si comportavano solo in modo da recuperare il 40% circa del tempo di riposo perso entro 40 ore dopo la privazione. Il prolungamento del tempo trascorso nelle trappole accresce sostanzialmente gli stress della transizione.
L’ubicazione delle procedure di screening ha un impatto sostanziale sui vincoli temporali. Se le bovine hanno accesso al cibo mentre sono esaminate, alimentazione e visita possono procedere quasi simultaneamente. Il tempo di screening trascorso in un travaglio per la palpazione, ad esempio, deve essere considerato più rischioso di un equivalente periodo di tempo nella trappola durante il pasto.
Questo antagonismo fra il tempo in cui gli animali vengono tenuti bloccati e la minuziosità della procedura di screening impone alcune gravi costrizioni al recinto da parto.
inglés al italiano: Problemi del peripartum nella fattrice General field: Medicina Detailed field: Ganadería / Cría de animales
Texto de origen - inglés Usually mares recover uneventfully after foaling and do not require any specific treatment. However, pathologies that occur in the periparturient period can have great consequences for the mare and her future reproductive career. Differentiating the cause of postpartum problems can be challenging to the practitioner. It is important to examine the overall systemic health of the mare, with particular attention paid to the reproductive and gastrointestinal tracts. Diagnostic tools including routine blood work, transrectal examination of the gastrointestinal and reproductive tracts, abdominocentesis and passing a stomach tube per os to identify reflux. Specific details regarding diagnosis and management of some of the more common postpartum conditions, particulary those that threaten systemic health, are discussed.
Retained Fetal Membranes (Placenta)
The placenta is normally passed between 1 and 3 hours in the mare. If the placenta is not passed by three hours, post partum, it is considered an emergent condition. Retained fetal membranes, no matter how small the tag of tissue, can pose be life threatening to the mare. With proper treatment, most mares will pass the retained tissue and not suffer significant systemic illness. However, sequellae of retained fetal membranes include metritis, laminitis, endotoxic shock and death.
In the immediate postpartum period, the placenta should be protected from being torn by the mare. This is best achieved by tying the amnion into a knot to reduce the likelihood of the mare stepping on the placenta. The passed placenta must be evaluated carefully. The chorioallantois should be placed in the shape of the letter F and inspected for completeness, including: two intact uterine horns including the tips and an intact uterine body with rupture at the cervical star region. The most common place for membrane retention is the tip of the non-pregnant horn. Both the chorionic and allantoic sides of the placenta should be inspected for tears, discoloration, thickening, exudate, and avillous areas. The entire placenta should be weighed after it is passed as abnormally heavy placentas are generally an indication of placental infection/inflammation. The fetal membranes should weigh approximately 11% of the body weight of the foal at birth.
If the fetal membranes are retained for greater than three hours, several treatment options exist. Oxytocin is often the first line of defense for treatment of retained fetal membranes. Oxytocin promotes uterine contractions and facilitates the release of microvilli from endometrial crypts. There are several methods to administer oxytocin: frequent boluses of 10-20 IU IV or 20-40 IU IM, every 2-4 hrs, usually performed in the first 3-6 hours; slow infusion of 100 IU in 1 L saline over 30 minutes, followed by 5-10 minutes of walking or if the mare is hospitalized, 40-60 IU of oxytocin can be mixed into 5 L of lactated Ringer's solution and administered at a slow IV drip. Some feel that the oxytocin might “settle” within the large volume fluid bags which might result in a larger dose administered at the end of the bag.
Other additional treatments that are frequently added to the administration of oxytocin include (particularly in cases of dystocia, prolonged retention or cesarean section):
• Systemic antibiotics to prevent bacterial growth– for at least 5 to 7 days
• Anti-inflammatory drugs – to prevent endotoxemia and laminitis (Flunixin meglumine, pentoxifylline)
• IV fluids spiked with of calcium borogluconate (125 ml of 23% calcium borogluconate added to 5L fluids)
Daily large volume uterine lavages with 0.9% saline or lactated Ringer’s solution are a routine part of management for mares with retained fetal membranes. Home made (non-sterile) saline can be made in large batches by mixing 35 grams of table salt (NaCl) with 4 L of tap water resulting in approximately a 0.95 NaCl solution. For postpartum mares, lavage volumes of up to 10-12 L are infused into the uterus using a sterile/clean nasogastric tube and stomach pump. The fluid is then siphoned back from the uterus with careful attention to bits of tissue that are expelled. This procedure is often complicated by tissue occluding the tip of the tube, thus preventing lavage. Carefully guarding the end of the tube with a gloved hand will allow lavage of the uterus, however it may result in recovery of small volumes of fluid at a time.
Several procedures have been advocated to promote mechanical release of the fetal membranes. One technique, termed the “Burn’s Technique” involved distention of the chorioallantois to promote release of microvilli from the endometrium and subsequent placental release. This procedure is possible to perform only if chorioallantois is intact. The chorioallantois is distended with large amounts (up to 12 L) of a weak (approximately 2%) povidone-iodine solution in saline through a sterile nasogastric tube and tied with umbilical tape or held closed with the operator’s hand. Fluid is maintained in the uterus for several minutes prior to expulsion. The technique is thought to stimulate endogenous oxytocin thus promoting expulsion of the membranes. The down side of this procedure is that it is only effective with intact fetal membranes.
If a small piece of tissue is retained, it can be difficult to retrieve the tissue through routine procedures. If possible, exteriorizing the tissue and placing a small amount of weight may facilitate release. A common procedure practiced at the University of Florida includes attaching a small plastic bottle with approximately 250 ml fluid to the placental tag with suture material or umbilical tape. Alternatively some will use a rectal sleeve filled with a small amount of lubricant gel. The goal is to apply gentle, but persistent, tension on the tissue tag to promote release. Caution must be used to avoid significant weight attached to the placenta as uterine prolapse can occur as a result of this procedure (as well as a consequence of retained membranes, in general). Mares with small weights attached to fetal membranes should be observed closely until the tissue is released.
Manual retrieval of fetal membranes is generally not practiced, however results from a recent study suggest that manual removal of membranes in the immediate post partum period will not significantly diminish future fertility 1.
Exercise in mares with retained fetal membranes is essential for promotion of uterine contractions and expulsion of the membranes. Exercise should be controlled and in an area where the mare can be observed for the possibility of uterine prolapsed.
Mares that retain fetal membranes are not good candidates for breeding on foal heat 2-4. Generally, mares are allowed to ovulate and undergo luteolysis using prostaglandin (short cycling) or bred on the second estrous cycle postpartum.
Metritis/Laminitis/Septicemia Complex
Metritis is a condition that occurs infrequently in postpartum mares. However, metritis is a life-threatening condition and requires prompt treatment. Metritis is often caused by retained placenta or gross contamination at foaling. For mares with foaling complications, clinical signs often become evident 12-24 hours after delivery. Mares with retained fetal membranes that develop metritis can do so at varying times after foaling. The hallmark clinical sign for metritis is fetid vulvar discharge. Fetid vulvar discharge should not be confused with normal lochia production in the post partum mare. Lochia is not malodorous but can be variable in color (reddish brown to white). Additional clinical signs include fever, muddy mucous membranes, leucopenia and endotoxemia as well as laminitis in advanced cases.
Metritis is an emergency condition and must be treated immediately to avoid complications such as endotoxemia, septicemia, laminitis and death. The first line of treatment includes evacuation of uterine contetns to eliminate toxins. Large volume uterine lavage with 72 – 108 L warm saline (approx. 42°C, infused with a sterile nasogastric tube and stomach pump to dilate the uterus and then siphoned out) is performed 1-2 times a day until fetid fluid is no longer present. Home made saline (approximately 35 gm table salt in 4L of warm water) can be used in the post partum mare. In addition, oxytocin is administered in small boluses (20 IU, IM, q 4-6 hrs) to aid in mechanical evacuation of the uterus. When possible, exercise is also beneficial for mechanical uterine evacuation.
If the mare becomes systemically ill, she should be treated routinely for endotoxemia using broad spectrum systemic antibiotics for aerobic and anaerobic bacteria, anti-inflammatory drugs (flunixin meglumine, pentoxifylline) and IV fluids for systemic support. Preventative measures for laminitis that are employed include icing of feet every 2 hours and deep bedding in the stall. The systemically ill mare frequently requires hospitalization and close monitoring until disease resolves.
Peripartum Hemorrhage
Postpartum hemorrhage is a rare, but often grave event. Hemorrhage most frequently occurs in older, multiparous mares but has more recently been reported in younger mares5. Hemorrhage may, or may not, be associated with dystocia. While hemorrhagic crises most frequently occur in the post partum period, occasionally mares will suffer hemorrhage prior to foaling. The most frequent cause of peripartum hemorrhage is rupture of the middle uterine artery. Other vessels that can rupture include the external iliac, utero-ovarian and vaginal arteries.
General signs of discomfort or colic in a late pregnant or foaling mare may indicate a hemorrhagic event and should be thoroughly investigated. The clinical signs for a mare with peripartum hemorrhage are variable depending on the source of hemorrhage. The mare that suffers an acute rupture of a vessel with a direct bleed into the abdomen rapidly experiences hypotensive shock and frequently dies. The mare will be agitated and uncomfortable, tachycardic, tachypnic, sweaty and her body temperature will drop. Medical intervention is rarely achievable in this situation. Alternatively, hemorrhage may be contained into the broad ligament and clot formation may occur. In this instance, the mare often will show strong signs of discomfort as the tension on the broad ligament increases. Mares that experience hemorrhage directly into the uterus, or from the vagina, often show very little sign of discomfort. Vulvar bleeding is the most common sign in mares with trauma to uterine or vaginal vessels.
Diagnosis is initially made after identification of clinical signs. Confirmation of hemorrhage is made using a variety of tools. Careful evaluation of the reproductive tract, using transrectal palpation and ultrasonography, can reveal bleeding in the broad ligaments or uterus. Blood may be either free-flowing, clotted or both. Care must be taken to prevent disruption of existing clots as the clot may be the primary reason the mare has survived the hemorrhage. Transabdominal ultrasound can be used to identify active hemorrhage into the abdomen. Additionally, transabdominal ultrasound can be used to identify pockets of free fluid so that abdominocentesis can be performed, if necessary, to confirm hemorrhage. Changes in packed cell volume often lag after the hemorrhagic event due to splenic contraction. However total protein concentration will decrease prior to decline in hematocrit and a significant drop in either can aid in diagnosis.
Treatment for mares with peripartum hemorrhage is challenging, and often controversial. If the mare survives the initial hemorrhage, it is likely that a clot has formed. In all cases, keeping the mare quiet is paramount to her survival. Some advocate removing the foal to reduce the activity level of the mare. In the author’s experience, the mare often becomes very agitated when the foal is removed, thus increasing her blood pressure and exacerbating her systemic crisis. Others advocate tranquilization to keep the mare quiet. Agents that affect blood pressure, such as acepromazine, should be avoided in mares experiencing hemorrhagic crisis.
A variety of therapies have been recommended to treat hemorrhagic shock in horses6. Volume replacement, either with colloids or crystalloids, are often advocated in horses experiencing shock. One, or two, large bore catheters can be placed in jugular veins to facilitate rapid volume replacement. Fluid replacement can consist of the following:
1. Hypertonic saline: 2-3 L warmed hypertonic saline administered rapidly. Hypertonic saline provides plasma expansion and improves perfusion.
2. Follow hypertonic saline with 2-3 L warmed polyionic crystalloid fluid such as isotonic saline, Normosol-R or plasmalyte. These solutions provide volume expansion, buffering and dispersal of fluid to intravascular spaces.
3. Colloids: 3-4 L plasma, IV, to provide clotting factors and protein replacement. Alternatively, whole blood can be administered but may be more labor intensive since it is not commercially available and requires collection from a donor animal. A blood transfusion may be necessary in a rapidly deteriorating animal as it increases oxygenation to the animal via red blood cells. Cross matched donors (geldings are best) that are negative for equine infectious anemia should be used for blood transfusion.
Other therapies that may be beneficial for mares experiencing hemorrhagic crisis include amniocaproic acid7 (inhibits fibrinolysis; 3.5 mg/kg/min for 15 minutes then 0.25 mg/kg/min for 4-6 hours), flunixin meglumine (anti-inflammatory, 1 mg/kg, IV, q12 h), broad spectrum antibiotics (prophylactic) and Yunnan baiyao (Chinese herb thought to decrease bleeding times), naloxone (pure opiod agonist, 0.01-0.02 mg/kg, IV) and formalin (30-100 mg 10% formalin diluted in 1 L 0.09% saline solution)8.
Uterine Tear/Rupture
Uterine tears most frequently occur in the postpartum mare after dystocia, or forceful, assisted foaling. However, uterine tears can also occur as a result of a normal foaling, particularly if the foal is large9. The most common locations for uterine tears are the dorsal wall of the uterine body or the tip of the pregnant horn. Expulsion of the fetus through a combination of uterine contractions and fetal limb activity makes these sites particularly vulnerable to trauma. Development of clinical signs is directly correlated to the severity of the tear (partial vs full thickness) and the location on the dorsal vs the ventral aspect of the uterus.
Clinical symptoms are often insidious, particularly with a slow-leaking, dorsally located lesion. Frequently the mare is normal for the first few days after delivery. As peritonitis develops the mare becomes increasingly ill. Typical signs include dullness and listlessness, inappetance, poor gut motility, poor perfusion and increased heart rate. Occasionally, vulvar bleeding might be detected.
Diagnosis of uterine tears can be challenging. Tears are often small and contract quickly after parturition. Additionally, edema within the uterine folds in the postpartum mare can impair one’s ability to detect a small tear. If the tear is located at the tip of a uterine horn it can be difficult to reach, particularly in a large mare. Detection of uterine tears using manual palpation most often occurs in the immediate postpartum period. Any mare experiencing dystocia or assisted delivery warrants thorough digital examination of the uterus.
A tear should be ruled out in any mare that presents with general signs of malaise in the postpartum period. Abdominocentesis is often the most accurate method for diagnosing uterine tears, particularly those that have been present for a few days. Abdominal fluid is consistent with septic peritonitis and is characterized by elevated white blood counts (often with toxic cellular changes), hemorrhage and/or presence of bacteria. Peritoneal lactate may also be elevated. Abnormalities in systemic blood parameters are also seen in mares experiencing toxicity secondary to peritonitis.
Peritonitis is the life-threatening condition in the mare with a uterine tear and must be addressed rapidly. While many believe that surgical correction of uterine tears is the most expedient means for resolving peritoneal contamination, there have been reports of mares surviving uterine tears after medical management (L. Javsicas, in press). Cost savings and length of hospitalization were not different after surgical correction of uterine tears vs medical management. Short term differences in return to reproductive function were also not seen, but long-term effects of potential adhesion formation in mares treated medically for uterine tears and peritonitis were not evaluated.
As in all systemically threatening conditions, mares with uterine tears would require systemic antibiotic coverage, administration of anti-inflammatory agents, fluid therapy and possibly periotoneal lavage. Once peritonitis is resolved, prognosis for recovery is good following a uterine tear.
Uterine rupture is a rare, and life-threatening condition. Outright uterine rupture typically occurs after prolonged foaling and dystocia. Mares suffering uterine rupture generally have extensive gross contamination of the abdominal cavity. Immediate surgical correction of the ruptured uterus, and aggressive therapy for peritonitis provide the best prospects for saving the life of the mare. The prognosis for survival is grave in mares with a uterine rupture.
Traducción - italiano Solitamente, le fattrici si riprendono senza complicazioni dal parto e non hanno bisogno di alcun trattamento specifico. Tuttavia, le patologie che si verificano nel periodo peripartum possono avere gravi conseguenze per la madre e la sua futura carriera riproduttiva. Per il veterinario, differenziare la causa dei problemi postpartum può essere molto difficile. È importante esaminare la salute sistemica della madre nel suo insieme, prestando particolare attenzione all’apparato riproduttore ed a quello gastroenterico. Gli strumenti diagnostici comprendono gli esami ematologici di routine, l’esame transrettale del tratto gastroenterico e riproduttivo, la paracentesi addominale e l’introduzione di una sonda nello stomaco per os al fine di identificare un reflusso. Verranno presi in considerazione i dettagli specifici relativi alla diagnosi ed al trattamento di alcune delle più comuni condizioni postpartum, in particolare quelle che minacciano la salute sistemica.
Ritenzione degli invogli fetali (Placenta)
Nella fattrice, di solito la placenta viene espulsa entro 1-3 ore. Se questo non si verifica entro tre ore dal parto, la condizione va considerata un’emergenza. La ritenzione degli invogli fetali, anche quando si tratta solo di lembi di tessuto molto piccoli, può mettere in pericolo la vita della fattrice. Con un trattamento appropriato, la maggior parte delle cavalle eliminerà il tessuto ritenuto e non soffrirà di una malattia sistemica significativa. Tuttavia, fra le possibili sequele della ritenzione delle membrane fetali rientrano metrite, laminite, shock endotossico e morte.
Nell’immediato periodo postpartum la placenta deve essere protetta per evitare che la fattrice la laceri. A tal fine si deve legare l’amnios in modo da formare un nodo per ridurre la probabilità che l’animale calpesti la placenta. Le membrane espulse devono essere esaminate accuratamente. Il corionallantoide va collocato a forma di lettera F ed ispezionato per verificarne l’integrità, valutando l’integrità delle due corna uterine, comprese le punte, ed il corpo dell’organo, che deve apparire intatto con una rottura a livello della regione della stella cervicale. La sede più comune per la ritenzione delle membrane è la punta del corno non gravido. Sia le sedi del corion che dell’allantoide della placenta devono essere esaminate alla ricerca di lacerazioni, alterazioni cromatiche, ispessimenti, essudati e aree prive di villi. L’intera placenta va pesata dopo l’espulsione, perché il riscontro di un peso abnormente elevato di quest’organo di solito indica un’infezione/infiammazione placentare. Il peso delle membrane fetali deve corrispondere approssimativamente all’11% di quello corporeo del puledro alla nascita.
Se la ritenzione degli invogli perdura per più di tre ore, esistono diverse opzioni terapeutiche. L’ossitocina è spesso la prima linea di difesa per il trattamento della mancata espulsione delle membrane fetali. Questo ormone promuove le contrazioni uterine e facilita il rilascio dei microvilli dalle cripte endometriali. Può essere somministrata con diversi metodi: boli frequenti di 10-20 UI IV o 20-40 UI IM, ogni 2-4 ore, di solito nelle prime 3-6 ore, infusione lenta di 100 UI in un litro di soluzione fisiologica in 30 minuti, seguita da 5-10 minuti di deambulazione o, se la fattrice è ospedalizzata, infusione endovenosa lenta goccia a goccia di 40-60 UI di ossitocina miscelati in 5 l di soluzione di Ringer lattato. Alcuni ritengono che l’ossitocina possa “depositarsi” al fondo delle sacche di liquidi di volume elevato, il che potrebbe comportare una somministrazione di una dose più ingente alla fine della sacca.
Altri trattamenti aggiuntivi che spesso vengono abbinati alla somministrazione di ossitocina comprendono (in particolare nei casi di distocia, ritenzione prolungata o taglio cesareo):
. antibiotici sistemici per prevenire la crescita batterica – per almeno 5-7 giorni;
. farmaci antinfiammatori – per prevenire endotossiemia e laminite (flunixin meglumine, pentossifillina);
. fluidi IV corretti con calcio borogluconato (125 ml di calcio borogluconato al 23% aggiunti a 5 l di liquidi).
I lavaggi uterini giornalieri con un volume elevato di soluzione fisiologica o soluzione di Ringer lattato sono parte integrante del trattamento di routine delle fattrici con ritenzione degli invogli. È possibile preparare artigianalmente un’elevata quantità di soluzione salina (non sterile) mescolando 35 g di sale da cucina (NaCl) con 4 litri di acqua del rubinetto, il che consente di ottenere una soluzione allo 0,9% circa. Per le fattrici postpartum, vengono infusi in utero volumi di lavaggio fino a 10-12 l, impiegando una sonda rinogastrica sterile/pulita ed una pompa da stomaco. I liquidi vengono quindi recuperati dall’utero mediante sifonaggio prestando estrema attenzione ai pezzi di tessuto che vengono espulsi. Questa procedura è spesso complicata dall’occlusione della punta della sonda da parte dei tessuti, che ostacolano il lavaggio. Proteggere la parte terminale della sonda coprendola con una mano rivestita da un guanto permette di effettuare il lavaggio dell’utero, ma può consentire soltanto il recupero di piccoli volumi di liquidi per volta.
Per promuovere il rilascio meccanico degli invogli fetali sono state chiamate in causa diverse procedure. Una di esse, detta “Tecnica di Burn”, implica la distensione del corionallantoide per promuovere il rilascio dei microvilli dall’endometrio e, di conseguenza, la liberazione della placenta. È possibile effettuare questa procedura soltanto in caso di integrità del corionallantoide. Quest’ultimo viene disteso mediante infusione tramite sonda rinogastrica di abbondanti quantità (fino a 12 l) di una soluzione debole (al 2% circa) di polivinilpirrolidone iodio in soluzione fisiologica e poi legato con un nastro ombelicale o tenuto chiuso dalle mani dell’operatore. Il liquido viene mantenuto nell’utero per diversi minuti prima di venire eliminato. Si ritiene che la tecnica stimoli l’ossitocina endogena e quindi promuova l’espulsione delle membrane. L’aspetto negativo di questa procedura è che è efficace soltanto se gli invogli fetali sono intatti.
Nei casi in cui il pezzo di tessuto ritenuto è piccolo, può essere difficile recuperarlo con le procedure di routine. Se possibile, bisogna esteriorizzarlo ed applicare un piccolo peso per facilitarne il rilascio. Una procedura comunemente praticata presso la University of Florida prevede di attaccare alla placenta una piccola bottiglia di plastica, contenente circa 250 ml di liquido, servendosi di filo da sutura o nastro ombelicale. In alternativa, alcuni utilizzano un guanto da esplorazione rettale riempito con una piccola quantità di gel lubrificante. Lo scopo è esercitare sulla placenta una tensione delicata, ma costante, per promuoverne il rilascio. Bisogna stare attenti ad evitare di applicare alla placenta un peso significativo, perché questa operazione potrebbe determinare un prolasso uterino (che può anche essere determinato, in generale, da una ritenzione degli invogli). Le fattrici con piccoli pesi attaccati alle membrane fetali devono essere tenute sotto osservazione con attenzione fino a che il tessuto non venga rilasciato.
Il secondamento manuale di solito non viene praticato, tuttavia secondo quanto suggerito dai risultati di uno studio recente la rimozione manuale degli invogli nell’immediato periodo post-partum non diminusce significativamente la fertilità futura.1
L’esercizio fisico nelle fattrici con ritenzione degli invogli è essenziale per promuovere le contrazioni uterine e l’espulsione delle membrane. Deve essere controllato ed eseguito in un’area in cui l’animale possa essere tenuto sotto osservazione per l’eventualità di un prolasso dell’utero.
Le fattrici che hanno presentato una ritenzione degli invogli non sono buone candidate alla inseminazione nel calore da puledro.2-4 In genere, questi animali vengono lasciati ovulare ed andare incontro a luteolisi somministrando prostaglandine (ciclo breve), oppure sono accoppiati al secondo ciclo estrale postpartum.
Complesso metrite/laminite/setticemia
La metrite è una condizione che compare raramente nelle fattrici postpartum. Tuttavia, è un problema potenzialmente letale che richiede un pronto intervento. Spesso è causata da ritenzione placentare o contaminazione macroscopica al momento del parto. Per fattrici con complicazioni al parto, i segni clinici spesso diventano evidenti 12-24 ore dopo la nascita del puledro. Le fattrici con ritenzione degli invogli che sviluppano metrite, quest’ultima può insorgere in momenti diversi dopo il parto. Il segno clinico caratteristico della metrite è lo scolo vulvare fetido. Quest’ultimo non va confuso con la produzione di perdite ematiche vaginali (lochiazioni) nella fattrice post-partum. Le lochiazioni non sono maleodoranti, ma possono essere di colore variabile (da bruno rossastro a bianco). I segni clinici aggiuntivi comprendono febbre, mucose di colore smorto, leucopenia ed endotossiemia e, nei casi avanzati, laminite.
La metrite è una condizione di emergenza e deve essere trattata immediatamente per evitare complicazioni come endotossiemia, setticemia, laminite e morte. La prima linea di trattamento comprende l’evacuazione dei contenuti uterini per eliminare le tossine. Si effettua un lavaggio uterino con un volume abbondante di fluidi (72-108 l di soluzione fisiologica riscaldata a circa 42° C, infusa con una sonda nasogastrica sterile ed una pompa per lo stomaco per dilatare l’utero e poi sifonare il liquido all’esterno), una-due volte al giorno fino a che il liquido fetido non è più presente. Nella fattrice post-partum si può utilizzare una soluzione fisiologica preparata artigianalmente (circa 35 g di sale da cucina in 4 l di acqua calda). Inoltre, si somministra ossitocina in piccoli boli (20 UI IM ogni 4-6 ore) per aiutare l’evacuazione meccanica dell’utero. Quando possibile, quest’ultima viene anche favorita con l’esercizio.
Se la fattrice mostra segni sistemici di malattia, deve essere trattata di routine per endotossiemia, utilizzando antibiotici sistemici ad ampio spettro per batteri aerobi ed anaerobi, farmaci antinfiammatori (flunixin meglumine, pentossifillina) e fluidi IV come supporto sistemico. Per la laminite, sono state impiegate misure preventive come l’applicazione di ghiaccio sui piedi ogni due ore e la copertura della pavimentazione del box con una spessa lettiera. La fattrice colpita da una malattia sistemica spesso richiede un’ospedalizzazione e uno stretto monitoraggio fino a che la malattia non si risolve.
Emorragia peripartum
L’emorragia postpartum è un evento raro, ma spesso grave. Nella maggior parte dei casi colpisce le fattrici più anziane, multipare, ma più recentemente è stata riportata in animali più giovani.5 Può o meno essere associata a distocia. Le crisi emorragiche compaiono più frequentemente nel periodo post-partum, ma occasionalmente le fattrici potranno soffrire di emorragia prima del parto. La causa più frequente di emorragia peripartum è la rottura dell’arteria uterina media. Altri vasi che possono rompersi comprendono le arterie iliaca esterna, utero-ovarica e vaginale.
Segni clinici generali di disagio o colica in una fattrice a fine gravidanza o al parto possono indicare un evento emorragico e devono essere esaminati a fondo. I segni clinici per una fattrice con emorragia peripartum sono variabili e dipendono dall’origine dell’emorragia. L’animale colpito da una rottura acuta di un vaso che determina un sanguinamento diretto nell’addome va rapidamente incontro a shock ipotensivo e spesso muore. La fattrice sarà agitata ed a disagio, tachicardica, tachipnoica e sudata e potrà andare incontro ad una diminuzione della temperatura corporea. In questa situazione, è raro che si possa intervenire con la terapia medica. In alternativa, l’emorragia può essere contenuta nel legamento largo e si può verificare la formazione di un coagulo. In questo caso, la fattrice spesso mostrerà forti segni clinici di disagio, perché la tensione sul legamento largo aumenta. Le fattrici che presentano un’emorragia direttamente in utero o dalla vagina spesso mostrano segni clinici di disagio molto limitati. Il sanguinamento della vulva è il segno clinico più comune nei soggetti con trauma dei vasi uterini o vaginali.
La diagnosi viene inizialmente formulata dopo l’identificazione dei segni clinici. La conferma dell’emorragia si ottiene attraverso una varietà di strumenti. La valutazione accurata del tratto riproduttivo, utilizzando la palpazione transrettale e l’ecografia, può rivelare un sanguinamento nel legamento largo o nell’utero. II sangue può essere libero di fluire, coagulato o di entrambi i tipi. Occorre prestare attenzione a prevenire la distruzione dei coaguli esistenti, dato che la loro presenza può essere il motivo primario per il quale la fattrice è sopravvissuta all’emorragia. Per identificare un’emorragia attiva in addome si può utilizzare l’ecografia transaddominale. Inoltre, questa tecnica può anche essere impiegata per identificare le sacche di liquido libero, in modo da poter effettuare una paracentesi addominale, se necessario, per confermare l’emorragia. Spesso, a causa della contrazione splenica, si assiste al perdurare, anche dopo l’evento emorragico, di alterazioni dell’ematocrito. Tutttavia, il calo di quest’ultimo viene preceduto da una diminuzione della concentrazione delle proteine totali, per cui ai fini diagnostici può essere utile il riscontro di una caduta dell’uno o dell’altro parametro.
Il trattamento per fattrici con emorragia peripartum è molto difficile, e spesso controverso. Se la fattrice sopravvive all’emorragia iniziale, è probabile che si sia formato un coagulo. In tutti i casi, mantenere l’animale calmo è di primaria importanza per la sua sopravvivenza. Alcuni sostengono di allontanare il puledro per ridurre il livello di attività della madre. Nell’esperienza dell’autrice, le fattrici separate dal figlio diventano spesso molto agitate e fanno riscontrare un aumento della pressione sanguigna ed un’esacerbazione della crisi sistemica. Altri autori fanno riferimento ai tranquillanti per mantenere la fattrice quieta. Nei soggetti con crisi emorragiche devono però essere evitati gli agenti che condizionano la pressione sanguigna, come l’acepromazina.
È stata raccomandata una varietà di terapie per trattare gli shock emorragici nei cavalli.6 In questi casi viene spesso consigliato il ripristino volumetrico, con colloidi o cristalloidi. È possibile inserire nelle vene giugulari uno o due cateteri di grosso calibro per facilitare la rapida ricostituzione volumetrica. Il ripristino dei fluidi può essere effettuato come segue:
1. Soluzione salina ipertonica: 2-3 l di soluzione salina ipertonica riscaldata somministrati rapidamente. Questa soluzione comporta un’espansione del plasma e migliora la perfusione.
2. Far seguire la soluzione salina ipertonica da 2-3 l di un fluido cristalloide polionico riscaldato, come la soluzione fisiologica, la Normosol-R o la plasmalyte. Queste soluzioni provocano un’espansione volumetrica, hanno un effetto tampone e distribuiscono il fluido negli spazi intravascolari.
3. Colloidi: 3-4 l di plasma IV, per apportare fattori della coagulazione e ripristinare i livelli delle proteine. In alternativa, si può infondere sangue intero, ma l’impegno può essere molto più intenso, dato che non è disponibile in commercio e richiede la raccolta da un animale donatore. Nei casi in cui le condizioni dell’animale si vanno rapidamente deteriorando può essere necessaria una trasfusione di sangue, poiché aumenta l’ossigenazione attraverso i globuli rossi. Per la trasfusione di sangue vanno impiegati dei donatori (preferibili i castroni) sottoposti a prove di compatibilità crociata e negativi per l’anemia infettiva degli equini.
Altre terapie che possono risultare utili per le fattrici con crisi emorragiche comprendono l’acido aminocaproico7 (inibisce la fibrinolisi; 3,5 mg/kg/min per 15 minuti, poi 0,25 mg/kg/min per 4-6 ore), il flunixin meglumine (anti-infiammatorio, 1 mg/kg, IV ogni 12 ore), gli antibiotici ad ampio spettro (profilattici) e la Yunnan baiyao (erba cinese ritenuta capace di diminuire i tempi di sanguinamento), il naloxone (agonista oppioide puro, 0,01-0,02 mg/kg IV) e la formalina (30-100 mg di formalina al 10% diluita in 1 l di soluzione salina allo 0,09%).8
Rottura/lacerazione uterina
Nella maggior parte dei casi, le lacerazioni uterine compaiono nella fattrice post-partum in seguito ad una distocia o un parto forzato, assistito. Tuttavia, le lacerazioni uterine possono anche presentarsi come risultato di un parto normale, in particolare se il puledro è di grandi dimensioni.9 La loro localizzazione più comune è la parete dorsale del corpo uterino o la punta del corno gravido. Il fatto che il feto venga espulso attraverso una combinazione di contrazioni uterine e attività degli arti del feto stesso rende queste zone particolarmente vulnerabili al trauma. Lo sviluppo di segni clinici è direttamente correlato alla gravità della lacerazione (parziale o a tutto spessore) ed alla localizzazione sulla parte dorsale oppure ventrale dell’utero.
I segni clinici spesso sono insidiosi, in particolare nei casi in cui la lesione determina una lenta fuoriuscita del contenuto ed è localizzata dorsalmente. Spesso la fattrice è normale per i primissimi giorni dopo il parto. Man mano che si sviluppa la peritonite, appare invece sempre più malata. I segni clinici comprendono ottundimento e indolenza, inappetenza, scarsa motilità intestinale, scarsa perfusione ed aumento della frequenza cardiaca. Occasionalmente, si può rilevare scolo vulvare.
La diagnosi delle lacerazioni uterine può essere difficile. Queste lesioni sono spesso piccole e si contraggono rapidamente dopo il parto. Inoltre, l’edema all’interno delle pliche uterine nella fattrice postpartum può diminuire la capacità di individuare una lacerazione di ridotte dimensioni. Se quest’ultima è localizzata sulla punta del corno uterino, può essere difficile da raggiungere, in particolare in una fattrice di grossa mole. Nella maggior parte dei casi, l’individuazione delle lacerazioni uterine mediante palpazione manuale si verifica nell’immediato periodo postpartum. Qualsiasi animale che abbia presentato distocia o parto assistito richiede un approfondito esame digitale dell’utero.
Il qualsiasi fattrice che presenti segni clinici generali di malessere nel periodo postpartum si deve escludere la presenza di una lacerazione. Spesso la paracentesi addominale è il metodo più accurato per diagnosticare le lacerazioni uterine, in particolare quelle che si sono verificate da pochi giorni. Il liquido addominale è compatibile con una peritonite settica ed è caratterizzato da formula leucocitaria elevata (spesso con alterazioni cellulari tossiche), emorragia e/o presenza di batteri. Anche il lattato peritoneale può essere elevato. Nelle fattrici con una tossicità secondaria a peritonite si riscontrano inoltre delle anomalie dei parametri ematici sistemici.
La peritonite è una condizione potenzialmente letale per la fattrice con lacerazione uterina e deve essere affrontata rapidamente. Molti ritengono che la correzione chirurgica delle lacerazioni uterine sia il mezzo più opportuno per risolvere la contaminazione peritoneale, ma sono anche stati riferiti casi di fattrici sopravvissute a lacerazioni uterine trattate con una terapia medica (L. Javsicas, in corso di stampa). I costi e la durata dell’ospedalizzazione dopo la correzione chirurgica delle lacerazioni uterine non differiscono da quelli del trattamento medico. Non si riscontrano neppure differenze a breve termine nel ripristino della funzione riproduttiva, ma gli effetti a lungo termine di potenziali formazioni di aderenze nelle fattrici trattate per via medica per lacerazioni uterine e peritonite non sono stati valutati.
Come tutte le condizioni che minacciano un coinvolgimento sistemico, anche le lacerazioni uterine delle fattrici richiedono copertura antibiotica sistemica, somministrazione di agenti antinfiammatori, fluidoterapia ed eventualmente un lavaggio peritoneale. Una volta risolta la peritonite, la prognosi di guarigione di una lacerazione uterina è buona.
La rottura uterina è una condizione rara, ma potenzialmente letale. Nella sua forma totale compare tipicamente dopo un parto prolungato e una distocia. Le fattrici colpite da una rottura uterina in genere presentano un’estesa contaminazione macroscopica della cavità addominale. La correzione chirurgica immediata della lesione dell’organo ed una terapia aggressiva per la peritonite offfrono le migliori prospettive di salvare la vita della fattrice. Negli animali con rottura uterina la prognosi relativa alla sopravvivenza è infausta.
inglés al italiano: Perchè la radiologia cardiaca è così difficile? General field: Medicina Detailed field: Medicina: Cardiología
Texto de origen - inglés Why is cardiac radiology so difficult?
Christopher R. Lamb MA, VetMB, DipACVR, DipECVDI, MRCVS, FHEA
Department of Veterinary Clinical Sciences
The Royal Veterinary College,
Hawkshead Lane,
North Mymms,
Herts AL9 7TA
U.K.
When a particular patient has thoracic radiographs, the likelihood that the radiographs will show signs of cardiac disease will depend on the reason (indication) for radiography. For example, patients with signs such as dyspnoea, irregular pulse and exercise intolerance are more likely to have cardiac disease than those with non-specific signs such as cough or those having radiographs as a pre-anaesthetic health check. It is important that the patient’s history and signs are known when attempting to interpret thoracic radiographs for signs of cardiac disease because the interpretation and the conclusions will be more accurate when the person interpreting the radiographs can use this background information to help them judge the relevance of radiographic features.
Radiography is one of a range of diagnostic tests that may be used in patients with suspected cardiac disease. A complete assessment would include the history, physical findings, radiography, echocardiography, ECG and proANP assay. Of these modalities, radiography particularly useful because it is widely available and convenient, it enables a rapid initial assessment of most thoracic structures, and it can be used repeatedly to monitor changes occurring during case management.
Dogs with cardiac disease (either congenital or acquired) experience a condition that gradually becomes more severe over time. Although the pathophysiology develops continually, classification schemes designed to help clinicians manage their patients divide cardiac conditions into stages.
A simple classification scheme considers cardiac patients in 3 stages:
1. patients have no clinical signs but clear evidence that cardiac disease is present, e.g. there may be a murmur but there are no outward signs
2. patients have signs of cardiac failure such as exercise intolerance, coughing or collapse.
3. patients have recurrent signs despite receiving treatment
Cardiac failure
The most critical use of radiography in patients with suspected cardiac disease is to determine if patients presenting with acute severe respiratory signs are in cardiac failure or if their signs are the result of some other condition, such as pneumonia.
Cardiac failure may be divided into forward and backward (congestive) failure.
• Forward cardiac failure is defined as insufficient cardiac output to maintain normal physiologic functions including ambulation and perfusion of vital organs, such as the brain and kidneys.
• Backward (congestive) cardiac failure is defined as increased end-diastolic filling pressure, which leads to congestion of the pulmonary and systemic veins, and ultimately results in pulmonary oedema, hepatomegaly and ascites.
Note that the diagnosis of forward failure is not based on radiography, and that the radiographic diagnosis of backward cardiac failure is based on the appearance of structures other than the heart.
The radiographic signs of cardiac failure are:
Left-sided:
• pulmonary congestion. Pulmonary veins appear larger that their corresponding lobar arteries; vessels appear to be more numerous.
• pulmonary infiltrate, i.e. oedema. Usually in the caudal lobes but may spread to involve the entire lung; hazy interstitial pattern when first developing (or resolving) or alveolar in more severe cases. Pulmonary infiltrates tend to obscure the heart and vessels, making their evaluation more difficult.
In patients without clinical signs of cardiac failure, the radiographic examination of the heart is focused on the evaluation of cardiac size and shape.
Assessment of cardiac size
Various features of radiographs may be used to subjectively assess cardiac size:
• proportion of thoracic diameter occupied by the heart shadow
• number of intercostal spaces occupied by the heart shadow
• shape of heart shadow
• position of trachea
• distance between heart and diaphragm
Veterinarians (including specialists) making subjective assessments often experience difficulty deciding if the cardiac silhouette is enlarged or misshapen. For example, there is a tendency to falsely assume there is cardiomegaly when examining puppies, brachycephalic breeds or obese dogs because these dogs usually have a relatively broad, rounded cardiac silhouette. When evaluating the heart, it may be better to compare the patient's radiographs with those of a normal dog of the same breed; however, the search for suitable comparison radiographs can be time-consuming and inconvenient.
Objective methods for evaluating the cardiac silhouette involve measurement of various cardiac dimensions and cardiothoracic ratios; however, these methods are undermined by the marked interbreed and individual variations in thoracic conformation in dogs and variations in the appearance of the heart resulting from inconsistent positioning for radiography, phase of the respiratory or cardiac cycle, and any concurrent other thoracic diseases. Similarly, a rule of thumb, such as "a normal cardiac silhouette in the dog...usually ranges from 2.5 to 3.5 times the width of intercostal spaces" is ineffective because it is too crude to be sensitive, and makes no allowance for these variations.
In 1995 Buchanan and Bücheler introduced the vertebral heart scale (VHS) for heart size and reported a generic normal range (8.7-10.7) for VHS based on measurements of 100 dogs of various breeds (Buchanan and Bücheler 1995). Determination of VHS in a lateral thoracic radiograph involves measuring the long and short axes of the cardiac silhouette and summing the number of thoracic vertebral bodies encompassed by these lengths, starting in each case from the cranial edge of T4 (Figure 1). Hence the VHS represents a continuous scale in which the sum of long and short axis radiographic cardiac dimensions is expressed in mid-thoracic vertebral body lengths. Based on analysis of 100 dogs of various breeds, the generic normal range is 8.7-10.7 (Buchanan and Bücheler 1995).
VHS values tend to increase in dogs with cardiac disease, hence measuring the cardiac silhouette might be expected to aid radiographic diagnosis of cardiac disease; however, this does not appear to be the case. For example, observers’ ability to correctly identify dogs with cardiac disease did not improve when using the VHS method compared to subjective radiographic interpretation alone (Lamb and others 2000). When observers changed their initial impression on the basis of a VHS measurement, it was just as likely to result in an incorrect diagnosis as a correct diagnosis.
Measuring the cardiac silhouette does not aid diagnosis of cardiac disease because there is considerable overlap in results from dogs with cardiac disease and normal dogs. This overlap occurs partly because dogs with concentric hypertrophy and those examined in the early stages of their disease may not have any significant cardiac enlargement and partly because certain breeds have relatively large-appearing hearts (Lamb and others 2001a). For example, normal Boxer dogs have significantly higher mean VHS than normal dogs of other breeds (table 1). There is also evidence that females have smaller mean VHS than males. Clearly, interbreed differences, and possibly gender, should be taken into account when interpreting the significance of a cardiac measurement.
In dogs, approximately half of the variance in VHS measurements is explained by the breed, gender, diagnosis (i.e. the presence or absence of cardiac disease) and the interaction between breed and diagnosis (Lamb and others 2001a). The other half of the variance represents intraobserver error and differences between dogs that are usually clinically unimportant, such as variations in heart dimensions during the cardiac cycle, differences in degree of lung inflation (Webster and others 2009), individual variations in thoracic conformation and certain spinal abnormalities, such as hemivertebrae or narrowed intervertebral spaces.
Even when using breed-specific normal VHS ranges, there is still significant overlap between normal dogs and dogs with cardiac disease, which limits sensitivity. Animals with cardiac disease that does not lead to an increase in the external dimensions of the heart (such as dysrhythmia and pressure-loading congenital anomalies) and animals with relatively mild volume-loading conditions will not usually have VHS values above the cut-off for their breed and, therefore, will not be detected using this method. Furthermore the accuracy of VHS for diagnosis of cardiac disease varies markedly between canine (Lamb and others 2001a) (Table 2). For example, accuracy of VHS for diagnosis of cardiac disease is only 58% in Boxer dogs but is 83% in Yorkshire terriers. This difference reflects the different types of cardiac disease and associated differences in pathophysiology that predominate in these breeds (Lamb and others 2001a). The high prevalence of aortic stenosis in the Boxer, which tends to result in concentric hypertrophy of the left ventricle and causes no increase in external cardiac dimensions until the condition is advanced, means that many Boxers with clinically significant disease have a normal radiographic cardiac silhouette. In contrast, small breeds of dog that are prone to mitral valve disease (MVD), which leads to eccentric hypertrophy or cardiac dilatation and an increase in the external cardiac dimensions, are more likely to have recognisable signs of cardiac enlargement.
Assessment of cardiac shape
Just as described for assessment of cardiac size, veterinarians usually reach their conclusions about the shape of the cardiac silhouette on the basis of a subjective assessment. There is limited potential for use of measurements when assessing cardiac shape, although attempts have been made to distinguish left- and right-sided chamber enlargement using measurements.
Various features of radiographs may be used to subjectively assess cardiac shape:
• degree of roundness of the cardiac shadow
• degree of sternal contact
• straightness of the caudal cardiac border
• position of the principal bronchi
Each of the cardiac chambers and great vessels contribute to the cardiac silhouette, hence enlargement of one or more of these structures may change the shape of the cardiac silhouette, sometimes being visible as a localised bulge. For example, left atrial dilatation frequently results in a bulge in the cardiac silhouette that is visible on both lateral and dorsoventral radiographs. Many textbooks and articles use this principle as the basis for descriptions of the radiographic features of canine congenital cardiac anomalies. For example, previous retrospective studies described radiographic signs of enlarged cardiac chambers or abnormalities affecting the great vessels in:
• 100% of 29 dogs with pulmonic stenosis (Fingland and others 1986)
• 100% of 25 dogs with various congenital anomalies (Suter and Lord 1970)
• 100% of 13 dogs with tetralogy of Fallot (Ringwald and Bonagura 1988)
• 93% of 15 dogs with mitral stenosis (Lehmkuhl and others 1994)
• 81% of 27 dogs with patent ductus arteriosus (Ackerman and others 1978)
• 80% of 5 dogs with ventricular septal defect (Sisson and others 1991)
The reported high prevalence of these signs suggests that diagnosis of specific congenital cardiac anomalies based on survey radiographic signs should be possible in a large proportion of affected dogs. An exception to this appears to be aortic stenosis, in which the majority of affected dogs have no abnormalities on survey radiographs (Levitt and others 1989, O’Grady and others 1989).
However, previous studies of dogs with specific cardiac chamber enlargement found only poor to fair agreement between the results of echocardiography and radiography (Lombard and Ackerman 1984, Lombard and Spencer 1985). This lack of agreement reflects inaccuracy in radiographic interpretation that occurs because of various factors that influence cardiac shape:
• individual and interbreed variations in conformation
• variations in positioning for radiography
• phase of the respiratory and cardiac cycles
• lack of change in external cardiac dimensions with concentric thickening of the myocardium
• tendency of the pericardium to smooth over any bulge on the surface of the heart.
The combined effect of these factors makes it unlikely that radiography can accurately identify enlargement of cardiac chambers. Therefore, there is a disparity between the high prevalence of radiographic signs reported in retrospective studies of congenital cardiac anomalies and the evidence that survey radiography is an inaccurate method for identifying cardiac chamber enlargement.
In a radiographic study at The RVC (Lamb and others 2001b):
• Two experienced observers reached the correct diagnosis in less than 40% dogs with congenital cardiac disease (Table 3)
• Radiographic signs of specific cardiac chamber enlargement (or pulmonary vascular abnormalities) were recognized by both observers in only 20% instances in which they were expected based on the pathophysiology (Table 4)
• Abnormal cardiac shape was recognized more frequently in dogs with anomalies that volume-loaded the heart than in dogs with anomalies that induced a pressure load on a cardiac chamber. This again emphasises the relationship of pathophysiology to radiographic signs.
These results indicate that diagnosis of congenital cardiac anomalies cannot be based on radiographs alone. Echocardiography (and sometimes angiography) is also necessary.
Traducción - italiano Perchè la radiologia cardiaca è così difficile?
Christopher R. Lamb MA, VetMB, DipACVR, DipECVDI, MRCVS, FHEA
Department of Veterinary Clinical Sciences
The Royal Veterinary College,
Hawkshead Lane,
North Mymms,
Herts AL9 7TA
U.K.
Quando un particolare paziente viene sottoposto all'esame radiografico del torace, la probabilità che le immagini ottenute evidenzino segni clinici di cardiopatia dipenderà dalla ragione (indicazione) che ha comportato il ricorso a questa tecnica di indagine. Per esempio, i pazienti con segni clinici come dispnea, polso irregolare e intolleranza all'esercizio avranno maggiori probabilità di presentare una cardiopatia rispetto a quelli con manifestazioni aspecifiche come la tosse o nei quali l'esame viene effettuato nell'ambito di un controllo delle condizioni generali prima di un'anestesia. Quando ci si accinge a interpretare le radiografie toraciche per rilevare i segni clinici di cardiopatia è importante conoscere l'anamnesi e i segni clinici del paziente, perché l'interpretazione e le conclusioni saranno più accurate quando chi effettua la lettura delle immagini può utilizzare queste informazioni di base come aiuto per giudicare l'importanza dei riscontri radiografici.
La radiografia è uno dei possibili test diagnostici che possono essere impiegati nei pazienti con una sospetta cardiopatia. Una valutazione completa deve comprendere anamnesi, visita clinica, radiografia, ecocardiografia, ECG e test proANP (precursore del peptide natriuretico atriale). Fra queste tecniche, la radiografia risulta particolarmente utile perché è ampiamente diffusa e di facile impiego, consente una rapida valutazione iniziale della maggior parte delle strutture toraciche e può essere impiegata ripetutamente per monitorare le alterazioni che compaiono nel corso della gestione del caso.
I cani con cardiopatia (sia congenita che acquisita) presentano una condizione che si aggrava gradualmente col tempo. Anche se il processo fisiopatologico si sviluppa in modo continuo, gli schemi di classificazione destinati a aiutare i clinici a gestire i loro pazienti dividono le condizioni cardiache in stadi.
Secondo un semplice schema di classificazione, l'evoluzione dei pazienti cardiopatici viene suddivisa in tre stadi:
1. pazienti che non mostrano alcun segno clinico, ma nei quali è chiaramente evidente l'esistenza di una cardiopatia, ad es. perché presentano un soffio non accompagnato però da alcun segno clinico esterno;
2. pazienti con segni clinici di insufficienza come intolleranza all'esercizio, tosse o collasso;
3. pazienti che presentano segni clinici ricorrenti malgrado stiano ricevendo un trattamento.
Insufficienza cardiaca
L'impiego più critico della radiografia nei pazienti con sospetta cardiopatia è determinare se i soggetti che vengono portati alla visita con gravi segni clinici respiratori acuti siano in stato di insufficienza cardiaca oppure mostrino un quadro dovuto a qualche altra condizione, come una polmonite.
L'insufficienza cardiaca può essere distinta in anterograda e retrograda (congestizia).
• L'insufficienza cardiaca anterograda è definita come una condizione in cui la gittata cardiaca è insufficiente a mantenere le funzioni fisiologiche normali come la deambulazione e la perfusione degli organi vitali, quali cervello e reni.
• L'insufficienza cardiaca retrograda (congestizia) è definita come un incremento della pressione di riempimento telediastolico, che porta alla congestione delle vene polmonari e sistemiche ed esita infine in edema polmonare, epatomegalia e ascite.
Si noti che la diagnosi di insufficienza anterograda non si basa sulle radiografie e che l'identificazione radiografica di quella retrograda si fonda sull'aspetto di strutture diverse dal cuore.
I segni radiografici dell'insufficienza cardiaca sono:
Insufficienza sinistra:
• congestione polmonare. Le vene polmonari appaiono più grandi delle loro corrispondenti arterie lobari; i vasi sembrano essere più numerosi.
• infiltrato polmonare, cioè edema. Di solito si rileva nei lobi caudali, ma può diffondersi fino a coinvolgere l'intero polmone; il quadro riscontrato è di tipo interstiziale sfocato quando la condizione inizia a svilupparsi (o a risolversi), oppure alveolare nei casi più gravi. Gli infiltrati polmonari tendono ad oscurare cuore e vasi, rendendone più difficile la valutazione.
Nei pazienti senza segni clinici di insufficienza cardiaca, l'esame radiografico del cuore è focalizzato sulla valutazione della dimensione e della forma dell'organo.
Valutazione della dimensione cardiaca
Per valutare soggettivamente la dimensione del cuore si possono utilizzare diverse caratteristiche delle radiografie:
• la percentuale del diametro del torace occupata dall'ombra cardiaca
• il numero di spazi intercostali occupati dall'ombra cardiaca
• la forma dell'ombra cardiaca
• la posizione della trachea
• la distanza fra cuore e diaframma
I veterinari (anche specialisti) che effettuano valutazioni soggettive si trovano spesso in difficoltà a decidere se la silhouette cardiaca sia ingrossata o deformata. Per esempio, esiste una tendenza a ritenere erroneamente presente una cardiomegalia quando si esaminano cuccioli, cani appartenenti alle razze brachicefale o soggetti obesi, perché di solito questi animali presentano una silhouette cardiaca relativamente ampia e arrotondata. Per valutare il cuore, può essere preferibile confrontare le radiografie del paziente in esame con quelle di un cane normale della stessa razza; tuttavia, la ricerca di radiografie adeguate per il confronto può causare una perdita di tempo e risultare poco agevole.
I metodi obiettivi per valutare la silhouette cardiaca comprendono la misurazione delle diverse dimensioni del cuore e i rapporti cardiotoracici; tuttavia, la loro validità viene diminuita dalle variazioni tra le razze e tra i singoli individui nella conformazione toracica e nelle differenze di aspetto del cuore derivante dal non costante posizionamento per le riprese radiografiche, dalla fase della respirazione o del ciclo cardiaco, e da ogni eventuale altra malattia toracica concomitante. Analogamente, il ricorso a regole empiriche come "la silhouette cardiaca normale nel cane… di solito è compresa fra 2,5 e 3,5 volte l'ampiezza degli spazi intercostali" è inefficace perché è troppo grossolana per essere sensibile e non consente alcuna fluttuazione per queste variazioni.
Nel 1995 Buchanan e Bücheler introdussero una scala cardiaca vertebrale (VHS, vertebral heart scale) per valutare la dimensione del cuore e descrissero l'intervallo generico normale (8,7-10,7) di questo parametro sulla base di misurazioni effettuate su 100 cani di razze diverse (Buchanan e Bücheler, 1995). La determinazione della VHS in una radiografia toracica in proiezione laterolaterale comporta la misurazione degli assi lungo e corto della silhouette cardiaca e la somma del numero di corpi vertebrali toracici compresi entro queste lunghezza, iniziando in ogni caso dal margine craniale di T4 (Figura 1). Quindi, la VHS rappresenta una scala in cui la somma delle dimensioni radiografiche dell'asse lungo e corto viene espressa in funzione delle lunghezze del corpo vertebrale medio toracico. Sulla base dell'analisi di 100 cani di razze diverse, l'intervallo generico normale è di 8,7-10,7 (Buchanan e Bücheler 1995).
I valori di VHS tendono ad aumentare nei cani con cardiopatia, per cui ci si potrebbe attendere che la misurazione della silhouette aiuti a diagnosticare radiograficamente queste affezioni; tuttavia, non sembra essere così. Per esempio, la capacità dell'osservatore di identificare correttamente i cani con cardiopatia utilizzando il metodo VHS non è migliorata rispetto alla sola interpretazione radiografica soggettiva (Lamb et al., 2000). Nei casi in cui gli esaminatori hanno modificato la propria impressione iniziale sulla base di una misurazione VHS, le probabilità di emettere una diagnosi giusta o una diagnosi sbagliata erano le stesse.
Misurare la silhouette cardiaca non contribuisce alla diagnosi della cardiopatia perché esiste una considerevole sovrapposizione nei risultati dei cani cardiopatici con quelli dei soggetti normali. Questa sovrapposizione si riscontra in parte perché i cani con ipertrofia concentrica e quelli esaminati in stadi precoci della malattia possono non avere alcun ingrossamento cardiaco significativo e in parte perché certe razze possiedono cuori che appaiono relativamente grandi (Lamb et al., 2001a). Per esempio, i cani Boxer normali hanno una VHS media significativamente più elevata dei soggetti normali di altre razze (tabella 1). È anche evidente che le femmine presentano una VHS media inferiore a quella dei maschi. Chiaramente, per interpretare il significato di una misurazione cardiaca è necessario tenere conto delle differenze fra le razze e, se possibile, fra i sessi.
Nel cane, circa la metà della varianza nelle misurazioni VHS viene spiegata con la razza, il sesso, la diagnosi (presenza o meno di cardiopatia) e l'interazione fra razza e diagnosi (Lamb et al. 2001a). L'altra metà della varianza rappresenta l'errore interosservatori e le differenze fra cani che di solito non sono clinicamente importanti, come le variazioni nelle dimensioni del cuore nel corso del ciclo cardiaco, le differenze nel grado di insufflazione polmonare (Webster et al. 2009), le variazioni individuali nella conformazione toracica e alcune anomalie spinali, come le emivertebre o gli spazi intervertebrali ristretti.
Anche quando si usano degli intervalli VHS normali specifici di razza, tra i cani normali e quelli cardiopatici esiste ancora una significativa sovrapposizione, che limita la sensibilità. Gli animali colpiti da una cardiopatia che non porta a un aumento delle dimensioni esterne del cuore (come le aritmie e le anomalie congenite da carico pressorio) e quelli con condizioni da carico volumetrico relativamente lievi di solito non hanno valori di VHS superiori alla soglia specifica la razza di appartenenza e, quindi, non saranno individuati utilizzando questo metodo. Inoltre, l'accuratezza della VHS per la diagnosi di cardiopatia varia marcatamente fra le diverse razze di cani (Lamb et al. 2001a) (Tabella 2). Per esempio, è soltanto del 58% nei cani Boxer, ma è dell'83% negli Yorkshire terrier. Questa variabilità riflette i diversi tipi di cardiopatia e le differenze di fisiopatologia associate che predominano in queste razze (Lamb et al 2001a). L'elevata prevalenza della stenosi aortica nel Boxer, che tende a esitare in ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro e non causa un aumento delle dimensioni cardiache esterne fino a che la condizione non è giunta ad uno stadio avanzato, fa sì che molti Boxer con malattia clinicamente significativa presentino una silhouette cardiaca radiograficamente normale. Viceversa, i cani appartenenti alle razze di piccola taglia colpiti da una malattia della valvola mitrale (MVD), che porta a ipertrofia eccentrica o dilatazione cardiaca e aumento nelle dimensioni cardiache esterne, hanno maggiori probabilità di presentare segni riconoscibili di ingrossamento del cuore.
Valutazione della forma del cuore
Proprio come descritto per la valutazione della dimensione cardiaca, i veterinari di solito giungono a formulare le proprie conclusioni sulla forma della silhouette cardiaca sulla base di una valutazione soggettiva. Le possibilità di ricorrere alle misurazioni per valutare la forma del cuore sono limitate, anche se sono stati fatti dei tentativi per distinguere con queste metodiche l’ingrossamento delle camere di sinistra e destra.
Per una valutazione soggettiva della forma del cuore si possono impiegare diverse caratteristiche radiografiche:
• grado di rotondità dell'ombra cardiaca
• grado di contatto sternale
• andamento rettilineo del margine cardiaco caudale
• posizione dei bronchi principali
Ciascuna delle camere cardiache e dei grossi vasi contribuisce a determinare la silhouette cardiaca, la cui forma può quindi cambiare per un ingrossamento di una o più di queste strutture, che diventano talvolta visibili sotto forma di un rigonfiamento localizzato. Per esempio, la dilatazione dell'atrio sinistro spesso esita in un rigonfiamento della silhouette cardiaca che è visibile sia nelle radiografie laterali che in quelle dorsoventrali. Molti testi e articoli impiegano questo principio come base per fornire delle descrizioni delle caratteristiche radiografiche delle anomalie cardiache congenite del cane. Per esempio, studi retrospettivi pregressi hanno descritto la presenza di segni radiografici di ingrossamento delle camere cardiache o anomalie dei grossi vasi nel:
• 100% di 29 cani con stenosi polmonare (Fingland et al. 1986)
• 100% di 25 cani con anomalie congenite di diverso tipo (Suter e Lord 1970)
• 100% di 13 cani con tetralogia di Fallot (Ringwald e Bonagura 1988)
• 93% di 15 cani con stenosi mitrale (Lehmkuhl et al. 1994)
• 81% di 27 cani con dotto arterioso pervio (Ackerman et al. 1978)
• 80% di 5 cani con difetto del setto interventricolare (Sisson et al. 1991)
L'elevata prevalenza delle descrizioni di questi segni suggerisce che la diagnosi di anomalie cardiache congenite specifiche basata sull'osservazione dei quadri rilevabili nelle radiografie riprese senza mezzo di contrasto dovrebbe essere possibile in una vasta proporzione di cani colpiti. Sembra fare eccezione la stenosi aortica, nella quale la maggioranza dei cani colpiti non presenta alcuna anomalia alle osservazioni radiografiche (Levitt et al. 1989, O’Grady et al. 1989).
Tuttavia, studi precedenti condotti su cani con uno specifico ingrossamento della camera cardiaca hanno rilevato una concordanza solo scarsa o appena discreta tra i risultati dell'ecocardiografia e quelli delle radiografie (Lombard e Ackerman 1984, Lombard e Spencer 1985). Questa mancanza di concordanza riflette un'inaccuratezza nell'interpretazione delle radiografie dovuta a diversi fattori che influenzano la forma del cuore:
• variazioni di conformazione interindividuale e interrazziale
• variazioni di posizionamento del soggetto per le radiografie
• fase dei cicli respiratorio e cardiaco
• mancanza di variazioni delle dimensioni cardiache esterne con ispessimento concentrico del miocardio
• tendenza del pericardio a smussare ogni rigonfiamento sulla superficie del cuore.
L'effetto combinato di questi fattori rende improbabile che la radiografia possa identificare accuratamente un ingrossamento delle camere cardiache. Quindi, esiste una disparità fra l'elevata prevalenza dei segni radiografici riportati in studi retrospettivi di anomalie cardiache congenite e l'evidenza relativa alla scarsa accuratezza dell'osservazione radiografica in bianco come metodo per identificare un ingrossamento della camera cardiaca.
In uno studio radiografico effettuato presso il RVC (Royal Veterinary College, Lamb et al. 2001b):
• Due esaminatori esperti giunsero alla diagnosi corretta in meno del 40% dei cani con cardiopatia congenita (Tabella 3)
• I segni radiografici di ingrossamento di una specifica camera cardiaca (o anomalie vascolari polmonari) vennero identificati da entrambi gli esaminatori solo nel 20% dei casi in cui erano attesi in base ai riscontri fisiopatologici (Tabella 4)
• Le anomalie di forma del cuore furono identificate più frequentemente nei cani con anomalie da carico volumetrico del cuore che in quelli con anomalie che inducevano un carico pressorio sulla camera cardiaca. Questo riscontro sottolinea ancora una volta la correlazione fra fisiopatologia e segni radiografici.
Questi risultati indicano che la diagnosi di anomalie cardiache congenite non può essere basata sulle sole radiografie. È anche necessario ricorrere all'ecocardiografia (e talvolta all'angiografia).
francés al italiano: Fluidoterapia in buiatria General field: Medicina Detailed field: Medicina (general)
Texto de origen - francés Fluidothérapie en médecine bovine
G. Foucras, DVM, PhD, Diplom ECBHM
Université de Toulouse, Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse (ENVT), 31076 Toulouse cedex 03
La fluidothérapie a pour objectif de corriger les troubles hydriques, acido-basiques et électrolytiques qui apparaissent chez les bovins en diverses circonstances et qui souvent mettent en jeu le pronostic vital. Elle représente une modalité thérapeutique incontournable de la pratique buiatrique moderne, en complément du traitement de l’affection primaire. La fluidothérapie se heurte cependant à des difficultés pratiques qui tiennent au poids et à la taille des bovins.
Les signes cliniques permettent d’évaluer l’intensité des troubles hydriques. L’élasticité cutanée, à travers la mesure de la persistance du pli de peau, l’énophtalmie, la sècheresse des muqueuses, et l’abattement sont appréciés au cours de l’examen clinique et permettent de quantifier assez fidèlement la déshydratation. En revanche, la nature et l’intensité des troubles acido-basiques et des déficits électrolytiques sont beaucoup plus difficiles à apprécier cliniquement. Le diagnostic d’affection, la durée d’évolution et l’anamnèse permettent de préciser leurs caractères. Cela conduit souvent le praticien à raisonner par analogie ou en termes de probabilité, en l’absence de données analytiques. Les examens de laboratoire qui sont nécessaires pour caractériser précisément les troubles hydro-ioniques sont l’hématocrite et la concentration protéique plasmatique, le pH et les gaz du sang, et les concentrations sériques des principaux électrolytes (Na , Cl-, K ) et de l’urée. Ces données permettent de qualifier l’état d’acidose ou d’alcalose et de quantifier l’intensité des déficits afin d’ajuster le traitement. L’alcalose métabolique est de loin la plus fréquente (80 à 85% des cas) par rapport à l’acidose métabolique qui est plus rare. Les désordres acido-basiques mixtes sont très rares chez les bovins.
L’acidémie est plus fréquemment consécutive à un gain d’acide chez le bovin adulte, comme par exemple à la suite de l’ingestion accidentelle d’une grande quantité de concentrés, plutôt qu’à la suite de la perte de bases lors de dysphagie ou de diarrhée. Une insuffisance rénale sévère peut également être à l’origine d’une acidose marquée. Le traitement de l’acidose consiste à administrer un soluté alcalinisant comme du bicarbonate de sodium par exemple. L’administration de lactate n’est pas recommandée chaque fois qu’il y a absorption d’acide lactique préformé. L’acidose est souvent accompagnée d’une hyperkaliémie, alors même qu’il existe un déficit potassique, à cause de l’entrée du potassium dans les cellules et de l’augmentation de son excrétion.
L’alcalose, qui est comparativement beaucoup plus fréquente, n’est pas corrigée par l’administration d’une solution acidifiante. Habituellement, l’alcalose apparaît en relation avec des troubles gastro-intestinaux tels que l’arrêt du transit abomasal ou intestinal, ou chaque fois qu’il y a une anorexie. Dans ce cas, il existe fréquemment une hypochlorémie, une hyponatrémie, et une hypokaliémie associées. Le traitement de l’alcalose consiste à administrer par voie intraveineuse un grand volume d’un soluté, généralement isotonique, éventuellement complémenté avec du potassium.
Le premier objectif de la fluidothérapie est de corriger le déficit hydrique et de rétablir la volémie. Lorsque la teneur en hémoglobine circulante est inférieure à 40-50g/l, il est également essentiel de rétablir des valeurs de l’hémoglobinémie plus élevées pour permettre le transport de l’oxygène. Dans ce cas, la transfusion de sang total est indiquée et la posologie moyenne est de 10 à 20 ml/kg PV avec une vitesse d’injection maximale de 10 ml/kg/h.
La question de la voie d’administration des solutés pour la correction des troubles acido-basiques et hydro-ioniques se pose. Par défaut, le vie orale peut être utilisée. Le soluté de choix est simple, et contient une concentration élevée de NaCl et de KCl. L’administration orale à l’aide d’une sonde bucco-œsophagienne d’un volume de soluté de 15 à 20 litres est facile à réaliser à l’aide d’une pompe aspirante-refoulante. Cependant, il est nécessaire d’avoir recours à la voie intraveineuse de façon systématique, si la déshydratation est supérieure à 8% PV et s’il existe des troubles digestifs de type occlusif. L’administration intra-veineuse se fait de préférence à la veine auriculaire ou à la veine jugulaire, cette dernière autorisant une vitesse d’injection plus élevée. Pour cela, il est recommandé d’utiliser un cathéter pour permettre une perfusion pendant une longue durée sans risque traumatique pour l’animal. En outre, le cathéter peut être maintenu en place pendant plusieurs jours, permettant de prolonger ou répéter les administrations.
Lorsque la déshydratation est sévère, l’utilisation d’un soluté salé hypertonique (NaCl 7,5%) est judicieuse pour provoquer un afflux hydrique dans le secteur vasculaire et favoriser l’abreuvement qui doit se faire dans les minutes qui suivent la perfusion. Ainsi, chez une vache adulte, il est possible d’administrer 2 à 3 litres de soluté hypertonique à une vitesse de perfusion de 40 ml/kg/h. Lorsque l’abreuvement n’est pas possible, cette perfusion doit être relayée avec la perfusion d’un soluté isotonique, tel que le soluté de Ringer par exemple.
En résumé, l’alcalose est beaucoup plus fréquente chez les bovins adultes que l’acidose. Pour cette raison, lorsque on choisit de perfuser un bovin, on préfèrera utiliser des solutés non alcalinisants qui seront administrés par voie intra-veineuse, avec un supplément potassique. Lorsque la déshydratation est marquée, l’utilisation d’un soluté salé hypertonique permet de corriger rapidement le déficit hydrique tout en réduisant le volume à perfuser et la durée d’administration.
Traducción - italiano Fluidoterapia in buiatria : stato dell’arte ed aggiornamenti
- Anomalie idroelettrolitiche e acido-basiche: eziologia e patogenesi
- Principi di fluidoterapia
- Applicazioni pratiche
G. Foucras, DVM, PhD, Diplom ECBHM
Université de Toulouse, Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse (ENVT), 31076 Toulouse cedex 03
La fluidoterapia ha l’obiettivo di correggere i disturbi idrici, acido-basici ed elettrolitici che compaiono nei bovini in diverse circostanze e spesso ne mettono in pericolo la sopravvivenza. Rappresenta una modalità terapeutica imprescindibile della pratica buiatrica moderna, in modo complementare al trattamento dell’affezione primaria. La fluidoterapia urta comunque contro difficoltà pratiche date dal peso e dalla dimensione dei bovini.
I segni clinici permettono di valutare l’intensità delle alterazioni idriche. L’elasticità cutanea determinata attraverso la valutazione della permanenza di una plica sollevata, l’enoftalmia, la secchezza delle mucose e l’abbattimento vengono apprezzati nel corso dell’esame clinico e consentono di quantificare abbastanza fedelmente la disidratazione. Invece, la natura e l’intensità dei disturbi acido-basici e dei deficit elettrolitici sono molto più difficili da cogliere clinicamente. La diagnosi della malattia, la durata dell’evoluzione e l’anamnesi permettono di precisarne le caratteristiche. Ciò conduce spesso il clinico a ragionare per analogie o in termini di probabilità, in assenza di dati analitici. Gli esami di laboratorio necessari a caratterizzare con precisione i disturbi idro-ionici sono l’ematocrito e la concentrazione delle proteine plasmatiche, il pH ed i gas ematici e le concentrazioni sieriche dei principali elettroliti (Na , Cl-, K ) e dell’urea. Questi dati consentono di qualificare lo stato di acidosi o di alcalosi e di quantificare l’intensità dei deficit per aggiustare il trattamento. L’alcalosi metabolica è di gran lunga più frequente (80-85% dei casi) in confronto all’acidosi metabolica, più rara. I disordini acido-basici misti sono molto rari nei bovini. L’acidemia è più spesso una conseguenza di un aumento di acido nel bovino adulto, ad esempio in seguito all’ingestione accidentale di una grande quantità di concentrati, piuttosto che per effetto della perdita di basi in caso di disfagia o diarrea. All’origine di una marcata acidosi si può anche avere un’insufficienza renale grave. Il trattamento dell’acidosi consiste nel somministrare una soluzione alcalinizzante come, ad esempio, del bicarbonato di sodio. Non si consiglia la somministrazione di lattato ogni volta che si abbia un assorbimento di acido lattico preformato. Spesso l’acidosi è accompagnata da un’iperkalemia, anche se esiste un deficit di potassio, a causa dell’entrata di questo elemento nelle cellule e dell’aumento della sua escrezione.
L’alcalosi, che in confronto è più frequente, non viene corretta dalla somministrazione di una soluzione acidificante. Abitualmente, l’alcalosi compare in relazione a disturbi gastroenterici come l’arresto del transito abomasale o intestinale, o ogni volta che si verifica anoressia. In questo caso, si riscontrano frequentemente ipocloremia, iponatremia ed ipokalemia associate. Il trattamento dell’alcalosi consiste nel somministrare per via endovenosa un grande volume di un soluto, di solito isotonico, eventualmente integrato con del potassio.
Il primo obiettivo della fluidoterapia è correggere il deficit idrico e ristabilire la volemia. In caso di tenore di emoglobina circolante inferiore a 40-50 g/l, è anche essenziale ristabilire dei valori di emoglobinemia più elevati per consentire il trasporto dell’ossigeno. In questo caso è indicata la trasfusione di sangue intero e la posologia media è di 10-20 ml/kg PV con una velocità di infusione ottimale di 10 ml/kg/ora.
Si pone il problema della via di somministrazione dei soluti per la correzione dei disturbi acido-basici e idro-ionici. Di norma, si può utilizzare la via orale. Il soluto d’elezione è semplice e contiene una concentrazione elevata di NaCl e di KCl. La somministrazione per os mediante sonda oroesofagea di un volume di soluto di 15-20 litri è facile da realizzare con l’aiuto di una pompa aspirante-refluente. Ciò nonostante, è necessario fare ricorso alla via endovenosa in modo sistematico se la disidratazione è superiore all’8% PV e se esistono dei disturbi digestivi di tipo occlusivo. La somministrazione endovenosa viene effettuata di preferenza mediante la vena auricolare o quella giugulare, poiché quest’ultima consente una velocità di iniezione più elevata. Per questo, si raccomanda di impiegare un catetere per consentire una perfusione per un lungo periodo di tempo senza rischio traumatico per l’animale. Inoltre, il catetere può essere mantenuto in sede per diversi giorni, consentendo di prolungare o ripetere le somministrazioni.
Quando la disidratazione è grave, l’impiego di una soluzione salina ipertonica (NaCl 7,5%) è adatto a provocare un afflusso idrico nel settore vascolare e favorire l’abbeverata che si deve effettuare nei minuti che seguono la perfusione. Così, nei bovini adulti, è possibile somministrare 2-3 litri di soluzione ipertonica ad una velocità di perfusione di 40 ml/kg/ora. Nel caso in cui non fosse possibile abbeverare gli animali, questa perfusione deve essere sostituita con quella di una soluzione isotonica, come per esempio quella di Ringer lattato. Riassumendo, nei bovini adulti l’alcalosi è molto più frequente dell’acidosi. Per questa ragione, quando si sceglie di ricorrere alla perfusione, si preferirà utilizzare delle soluzioni non alcalinizzanti che saranno somministrate per via endovenosa, con un’integrazione di potassio. Quando la disidratazione è marcata, l’impiego di una soluzione salina ipertonica consente di correggere rapidamente il deficit idrico riducendo il volume da perfondere e la durata di somministrazione.
inglés al italiano: Approccio terapeutico alla Leishmaniosi canina General field: Medicina Detailed field: Medicina: Farmacia
Texto de origen - inglés Treatment of Canine Leishmaniosis
Xavier Roura
DVM, PhD, DECVIM
Member of the Canine Leishmaniosis Working Group
Veterinary Teaching Hospital
Universitat Autònoma de Barcelona, Spain [email protected]
Treatment of canine leishmaniosis is a field where have been concentrated the activity of several research groups in the last 25 years. The present treatments can eliminate the Leishmania from the dogs in exceptional situations and the parasitological cure is an exception. Relapses could be possible and need treatment again, although the majority of dogs became clinically healthy (Figure 1). Do to all above, our targets as clinicians are: to obtain a dog without clinical signs, to maintain this health status for a long period and to evaluate any case as a single and unique case, not generalize!
Moreover, canine leishmaniosis treatment has improved a lot in the last years. Probably, this is a consequence of the improvement of the quality and equipment of the veterinarians, the development of new drugs and, the recent publication of international guidelines (Oliva et al. 2010) and recommendations (Solano-Gallego et al. 2009) for the consensus about treatment of dogs with leishmaniosis.
Several drugs are currently used for treatment of canine leishmaniosis. Therapy with these drugs often achieves clinical improvement in dogs, but rarely is it associated with elimination of parasite carriage or the prevention of clinical disease relapse. Do to this, before to initiate the treatment, it’s important to remember to the owners that the treatment is long (sometimes for life), expensive and not always 100% effective.
In consequence, the treatment of canine leishmaniosis represents an intricate challenge for veterinarians due to the unpredictable evolution of the infection towards sickness. Based on the reviewed literature and the authors’ experience, some aspects of this presentation should be highlighted to help practitioners managing affected dogs.
When do we need to treat?
The decision to treat a dog with leishmaniosis is according to clinical stage of the dog. Therapeutic options and choice of drug regimens should be considered in light of the different clinical forms of canine leishmaniosis. As described in the guidelines for diagnosis of canine leishmaniosis and clinical classification, dogs with positive serology titres or in which the parasite has been confirmed with direct diagnostic methods such as cytology or real-time PCR can be classified in four clinical stages: A (Exposed or sub-patent infected dogs), B (Dogs with patent infection), C (Sick dogs: dogs affected by clinically evident canine leishmaniosis) and D (Severely sick dogs). For therapeutic purposes, we suggest a further stage (Stage E), which includes dogs unresponsive to first-line treatment (Stage E-a) or dogs showing early relapses following therapy (Stage E-b).
Clinical stages are summarized in Table 1. For each stage below, the recommended treatment suggestion is provided:
STAGE A (Exposed or sub-patent infected dogs): dogs in this stage do not need any therapy. They should be serologically monitored for 2-4 months from the first low-positive serologic record. If abnormal clinical findings develop, further analysis is indicated including parasitological assessment performed with direct methods.
STAGE B (Dogs with patent infection): dogs in this stage need therapy if the direct demonstration of parasites is associated with an increase of the specific antibody titres few weeks after the first serological diagnosis. If the infected dogs do not exhibit seroconversion, therapy is not indicated. In this case, dogs should be monitored serologically every 2-3 months.
STAGE C (Sick dogs: dogs affected by clinically evident canine leishmaniosis): dogs in this stage need therapy with an appropriate anti-Leishmania drug regimen. A complete clinicopathological examination may also suggest the need for ancillary therapy.
STAGE D (Severely sick dogs): dogs in this stage need both anti-Leishmania therapy and ancillary treatment depending on the affected organ (e.g., renal failure, hepatopathy).
STAGE Ea (Sick dogs unresponsive to first-line treatment): to manage dogs in this stage, the following should be taken into account:
Re-evaluate the adopted therapeutic regimen, and verify the owner’s compliance to administer it; check whether the drug dose, frequency of administration and duration of therapy are correct;
Re-evaluate clinical and laboratory parameters to verify whether the abnormalities may suggest another concomitant disease; rule out disorders sharing main clinical signs with canine leishmaniosis, such as other co-infections, neoplasia or immune-mediate diseases;
In case diagnosis was based only on serology, repeat it or assess the possible presence of parasites by PCR.
If the above actions lead to inconclusive results or the possibility of drug-resistant Leishmania strains is considered, the opportunity of an alternative specific anti-Leishmania regimen should be evaluated (see below).
STAGE Eb (Sick dogs showing early relapse following a therapy course): the same considerations indicated for Stage Ea should be applied to dogs in this stage. In addition, the main steps are to re-evaluate the diagnostic scheme and to rule out other metabolic or infectious disorders that may interfere with treatment response. The possibility of drug-resistant Leishmania strains may be considered, although this has not been well described in dogs. Similar to Stage Ea, dogs in this stage should be treated with an alternative anti-Leishmania protocol (see below).
How do we need to treat?
Based on the current literature, the most widely-used therapeutic protocol for canine leishmaniosis is the combination of meglumine antimoniate and allopurinol. This combination is proposed as first therapy in all dogs in Stage B, C and D, with meglumine antimoniate given at a dose of 100 mg/kg, q24h, subcutaneously for 4 weeks, and allopurinol at a dose of 10 mg/kg, q12h, orally for at least 6 months. The dosage of meglumine antimoniate can be divided in two equal doses of 50 mg/kg, q12h, or given for a period ranging from 4 up to 8 weeks.
In the majority of dogs in Stage B and C, this protocol, if correctly applied, provides clinical cure that is stable for more than one year. Side effects are reported with either drug of the combination, as previously mentioned. In addition, the proposed scheme allows a significant decrease in parasite load for several months, which is a necessary prerequisite to reducing transmission of the parasite to phlebotomine vectors.
For dogs in Stage D with a severe clinical form of the disease, the above protocol allows moderate-good chances for improvement, but may not induce clinical cure. In these dogs, and in particular if renal insufficiency is present, the need for ancillary treatments and prognosis are strictly dependent on pre-existing clinical conditions.
Could we use other treatments?
Other therapeutic approaches may be considered for dogs in stages B, C and D when there are secondary effects to initial treatment or when there is not a good accomplishment for the owner or when the dogs are from countries where the most referenced treatment is non-law approved or available. The choice of an alternative anti-Leishmania drug requires that the following criteria are met: 1) the drug, or combination, has proven anti-Leishmania efficacy as shown by the international scientific literature, 2) the drug, or combination, has few potential side effects, 3) the drug is law approved or available in the country and 4) the owner’s compliance to administer the drug is acceptable. There are few available alternative regimens that fulfil the above requirements, but include allopurinol, administered alone for long periods of time (10 mg/kg, q12h, orally), or miltefosine given for 28 days (2 mg/kg, q24h, orally) with allopurinol (10 mg/kg, q12h, orally for at least 6 months). Among the other drugs reviewed, only AmB, aminosidine and pentamidine have proven anti-Leishmania efficacy, but their use needs to be carefully evaluated due to the development of severe side effects. Dogs unresponsiveness to a previous course of therapy (i.e., most referenced protocol), development of severe side effects, occurrence of frequent relapses and poor owner compliance to drug administration are the main other reasons for choosing an alternative protocol to the combination of meglumine antimoniate and allopurinol drugs.
What do we know about anti-Leishmania drugs used in canine leishmaniosis treatment?
Based in the veterinary literature, the most frequently explored anti-Leishmania drugs in canine leishmaniosis have been, antimonial compounds, allopurinol, miltefosine, aminosidine (paromomycin), amphotericin B, pentamidine, and spiramicin combined with metronidazole, marbofloxacin, enrofloxacin and domperidone.
Two antimonial salts are commercially available; but N-methyl-glucamine (meglumine) antimoniate is the most used pentavalent antimony (Sbv) compound for treating HL and canine leishmaniosis. The drug selectively inhibits leishmanial glycolysis and fatty acid oxidation. In HL, a dose of 20 mg Sbv ( 60 mg of salt)/kg/day for 28 days results in 94-95% parasitological and clinical cure. Meglumine antimoniate has a very short half-life in dogs: 21, 42 and 122 minutes when it is administrated by intravenous, intramuscular and subcutaneous routes, respectively. At 6-9 hours following its administration, 80-95% is eliminated through the kidneys. Most studies in dogs report that the drug has good clinical efficacy. During treatment, clinical amelioration is usually observed after a period of one or more weeks together with the improvement of hematological and biochemical laboratory parameters. However, normalization of serum protein electrophoresis can be slow and is usually dose-dependent. Several authors have described that treatment with meglumine antimoniate does not allow full elimination of the parasites from infected dogs. Indeed, few months after treatment parasites can still be demonstrated from several tissues of clinically cured dogs.
Clinical relapses frequently occur after treatment in a period ranging from months to 1-2 years, and are more frequent when therapy is shorter than 4 weeks. Treatment induces a generalized reduction of the parasite load, together with a temporary restoration of cell-mediated immunological response. A decrease in specific serum antibody titres is also observed. Pain and local swelling of the injection site are the most frequent side effects of antimonials. Fever, diarrhoea and loss of appetite have been reported, and a case of acute pancreatitis due to antimonial therapy has also been described. To date there has been no evidence of clinical signs associated to renal damage induced by antimonials in dogs. However a recent study of 2009 showed the presence of severe histopathological lesions in healthy Beagle dogs treated with antimonials. Those lesions didn’t appear in the dogs treated with miltefosine. The authors concluded that antimonials could produce renal lesions. However, all dogs from both groups didn’t show any clinical sign and, blood and urinary analysis were normal during all the study. Transient elevation of serum alanine aminotransferase and amylase levels has been also reported in other publications. The most frequently reported regimen is 100 mg/kg, q24h, for a period of 4 weeks. Due to pharmacokinetic properties of the drug, the dosage might be better divided in two daily doses of 50 mg/kg. It has been shown that establishment of antimonial treatment at the initiation of the disease, together with correct management of clinical relapses, allows survival for 4 years in 75% of treated dogs.
Several treatment courses can select Leishmania strains that are resistant to Sbv. A liposomal formulation of Sbv has been tested with good evidence of efficacy, but a commercial formulation is not yet available.
Allopurinol, a structural analogue of hypoxanthine, inhibits the enzyme xanthine oxidase that catalyzes the production of xanthine from hypoxanthine and uric acid from xanthine. Its anti-Leishmania activity is due to the inability of the parasite to synthesize purines ex-novo, so these compounds must be supplied by the host. When incorporated by intracellular Leishmania amastigotes, allopurinol is transformed into a toxic compound (4-amino-pyrazole-pyrimidine) that kills the parasite. In HL, allopurinol exhibits poor efficacy when administered as monotherapy. The low activity is probably due to the insufficient transformation of allopurinol into oxypurinol, the chemical form producing the above toxic compound. The combination of allopurinol plus antimonials allows reducing the dosage of Sbv in HL. When administered to dogs as a single anti-Leishmania agent for a minimum period of 2-3 months, allopurinol almost always leads to moderate clinical improvement and partial restoration of some laboratory parameters, such as acute phase proteins of inflammation. Similar to antimonial drugs, allopurinol does not allow full parasitological cure, and relapses occur when treatment is interrupted. For this reason, allopurinol is usually administered for periods as long as several months. The tolerability of the drug is excellent, and seems to slow the deterioration of renal function in dogs with proteinuria but without renal insufficiency. The most frequently used dosages of oral allopurinol range between 5 and 20 mg/kg, q12h, for a period of 2-24 months. However, in dogs, chronic treatment with allopurinol produces xanthinuria frequently, but in some cases can develop xanthine urolithiasis in the kidney, ureter or bladder (Figure 2). Moreover, in veterinary medicine has been described primary xanthine urolithiasis in Teckel and Cavalier King Charles Spaniel.
Meglumine antimoniate-allopurinol combination is the most frequently used in canine leishmaniosis, although it does not allow complete parasitological cure. As demonstrated by Denerolle and Bourdoiseau, dogs treated with the combination show a longer period of clinical remission than when receiving either drug alone. The most common protocol consists of meglumine antimoniate subcutaneously at the dose of 100 mg/kg, q24h, for 1-2 months in combination with oral allopurinol at 10 mg/kg, q12h, given for several months. The side effects of the combination are not different from those reported when given as single agents.
Miltefosine, an alkylphosphocholine, was developed as an anti-cancer agent in humans and later used to treat HL. It has recently been registered for oral treatment of canine leishmaniosis in several European countries. The in vitro and in vivo anti-Leishmania activity of miltefosine is due to impairment of signalling pathways and cell membrane synthesis that lead to parasite death. The drug showed anti-Leishmania activity after oral administration in animals. In affected humans, miltefosine induces rapid clinical and parasitological cure in 91-95% of cases, with doses of 100–150 mg/day (or 2.5 mg/kg) for 28 days being the most effective. At present, there are few published papers regarding the efficacy of miltefosine for treatment of canine leishmaniosis. The drug has been administered alone (2 mg/kg, q24h, for 28 days) or in combination with allopurinol (10 mg/kg, q12h, for several months). Whether miltefosine can be safely protracted for longer periods, or more cycles can be administered, needs further study in dogs. Similar to all anti-Leishmania drugs utilized in dogs, miltefosine is not able to fully eliminate the parasite from infected dogs, although a drastic and progressive reduction of the parasite load in lymph node aspirates has been documented. Despite partial or good resolution of clinical signs, clinical relapses have also been described when the drug is used alone. The clinical efficacy of miltefosine is improved when given together with allopurinol. This combination demonstrated the same clinical and parasitological efficacy of the association of meglumine antimoniate and allopurinol. During a follow-up period of seven months, neither relapses nor severe side effects were reported in dogs treated with miltefosine. Minor side effects were self-limiting vomiting and/or diarrhoea. The selection of drug resistant Leishmania strains in dogs treated with miltefosine still needs further investigation.
Aminosidine (also called paromomycin) belongs to the class of aminoglycosides and possesses both anti-bacterial and anti-protozoal activity. Although developed in the 1960s as an anti-Leishmania agent, it remained neglected until the 1980s when topical and systemic formulations were found to be effective in HL. Regarding its mechanism of action, it has been shown that aminosidine in L. donovani impairs ribosomal subunit association. In addition, it also induces respiratory dysfunction in L. donovani promastigotes. Aminosidine had been successfully utilized in the treatment of HL, with a 95% cure rate when utilized at a dosage of 11 mg/kg, q24h, intramuscularly, for 21 days. The drug has been used in dogs as single agent and in combination with meglumine antimoniate. The most frequently used protocol in dogs is 5 mg/kg of aminosidine, q24h, subcutaneously, administered for 3 weeks, plus 60 mg/kg of meglumine antimoniate, q12h, intramuscularly, for 4 weeks. The combination allows better clinical and parasitological results than either drug alone. One severe limitation for more widespread use of aminosidine is related to its renal and vestibular toxicity.
The polyene amphotericin B (AmB) interacts with fungal membrane sterols and preferentially with ergosterol. As for fungi, Leishmania spp. has ergostane-based sterols as a major membrane sterol which likely explains the efficacy of AmB. While highly effective, AmB is both toxic and associated with severe side effects, and in particular, impairment of renal function, in addition to fever, vomiting and anorexia. A daily dosage of 0.5 mg/kg, intravenously, on alternate days for 4 weeks, allows the cure of 97% of HL.
In dogs, AmB diluted with sterile saline solution and emulsified with soybean oil has been used intravenously. Although the formulation allows the clinical cure of the majority of treated dogs, it is generally not utilized as routine therapy because of its complex preparation and administration. Since the early 1990s, a liposomal formulation of AmB represents the first-line anti-Leishmania drug for the therapy of HL in Western countries. Because expensive, its use is limited in developing countries. Liposomal AmB is by far less toxic than the conventional formulation, while maintaining the same cure rate in HL. When used in dogs, the same liposomal AmB formulation allows rapid clinical cure, although the improvement is invariably followed by relapses. To avoid the occurrence of AmB-resistant Leishmania strains, the World Health Organization has discouraged its use in canine leishmaniosis.
Pentamidine is an aromatic diamidine that has been used as a second line of treatment for HL, but its precise mode of action still remains to be elucidated. The leishmanicidal activity of the drug may be mediated via its influence on polyamine biosynthesis and mitochondrial membrane potential. Pentamidine was initially proven to be useful in Sbv resistant kala-azar cases in India, but the limiting factors were costs and the risk of inducing irreversible insulin dependent diabetes mellitus. In addition, due to its low efficacy (cure rate of 70%) the drug has been abandoned. Pentamidine was used in canine leishmaniosis during the 1980s, but showed severe side effects such as vomiting, diarrhoea, hypersalivation, systemic hypotension and anaphylactic shock. Some benefits were observed in affected dogs.
Spyramicin – Metronidazole combination is used based on the in-vitro anti-Leishmania activity of metronidazole. Some authors investigated the association of spyramicin (150000 UI/kg, q24h, orally) and metronidazole (25 mg/kg, q24h, orally) in canine leishmaniosis. The combination was utilized in 13 dogs, and the results were compared with those in 14 dogs treated with the combination of antimonials and allopurinol. All 27 dogs were treated for 90 days. No statistically significant differences between rates of clinical improvement of dogs in the two groups were demonstrated.
Marbofloxacin is a synthetic, third generation fluoroquinolone developed for veterinary use. It has potent activity against several bacteria, and is frequently administered to treat a wide range of gram-negative and gram-positive bacterial infections. Like other quinolones, marbofloxacin inhibits the bacterial enzyme DNA gyrase. Trypanosomidae, such as L. infantum, have a genomic structure that exhibits major similarities with bacteria. In vitro studies have demonstrated both direct and indirect leishmanicidal activity of marbofloxacin via tumor necrosis factor-α and nitric oxide synthase pathways. A recent clinical study, performed on a limited number of dogs, compared the safety and efficacy of four treatment regimens with marbofloxacin administered orally at the dosage of 2 mg/kg, q24h. The results suggested that marbofloxacin given at 2 mg/kg, q24h, for 28 days, exhibits a good clinical activity.
Enrofloxacin is a fluoroquinolone and in vitro has shown the capability to enhance the macrophage killing activity against Leishmania spp. through generation of nitric oxide. The anti-Leishmania activity of enrofloxacin, alone or associated with metronidazole, has been tested in dogs. All dogs showed a partial very short-lasting clinical improvement.
Domperidone is a dopamine D2 receptor antagonist with gastric prokinetic and anti-emetic activity. The antidopaminergic effect results in the release of serotonin, which in turn stimulates prolactin production. Prolactin has been classified as a pro-inflammatory lymphocyte-derived cytokine, but whether or not this may mediate the effect against Leishmania spp. is unknown. A recent study evaluated the effects of domperidone in dogs naturally infected by L. infantum. Ninety-eight dogs were treated with oral domperidone as a single-agent at 1 mg/kg, q12h, for 1 month. Domperidone was effective in reducing both clinical signs and antibody titres in the majority of treated dogs. No side effects were observed during the study.
How can we follow-up these dogs during and after the treatment?
Proposed schemes to control dogs once therapy has been started have not been published. In general, animals are followed-up according to individual needs, mostly depending on pre- and post-treatment health conditions. Below a scheme is indicated which may be applied to the majority of dogs after the first-line course of therapy. The proposal is expected to simplify the management of canine leishmaniosis.
Dogs in Stage B and C that, based on clinical and laboratory examination, do not need ancillary therapy. You can perform a complete physical exam, complete blood count, biochemical profile and urinalysis at the end of a course of meglumine antimoniate or alternative treatment. If laboratory parameters are normal, continue with allopurinol for at least 6 months when this could be possible. The re-evaluation of the dog includes a Leishmania serology titter every 6 months. When a clinical relapse occurs, as revealed by abnormal clinical signs and/or laboratory parameters related to canine leishmaniosis, you can start again with the most referenced protocol or an alternative protocol. Finally, if therapy does not allow clinical recovery, consider the dog in Stage E-a or E-b and proceed as previously described.
Dogs in Stage D. The follow-up of dogs in this stage is strictly related to clinical conditions. Usually, it is necessary to perform both clinical and laboratory examination during the course of therapy, especially if the dog suffers from renal impairment. At the end of therapy, follow-up for these dogs should be performed at 1-2 month intervals, with particular emphasis to organs that are more likely to be affected.
Traducción - italiano Approccio terapeutico alla Leishmaniosi canina
Xavier Roura
DVM, PhD, DECVIM
Member of the Canine Leishmaniosis Working Group
Veterinary Teaching Hospital
Universitat Autònoma de Barcelona, Spain [email protected]
Il trattamento della leishmaniosi canina è un campo in cui è stata concentrata l’attività di diversi gruppi di ricerca negli ultimi 25 anni. Di solito i trattamenti esistenti non riescono ad eliminare Leishmania dai cani e la guarigione parassitologica è un’eccezione. Sono possibili delle ricadute e la necessità di nuovi interventi terapeutici, anche se la maggioranza dei cani diventa clinicamente sana (Figura 1). Per questi motivi, gli obiettivi clinici degli autori sono: ottenere un cane senza segni clinici, mantenere questo stato di salute iniziale per un lungo periodo e valutare ogni caso come un evento a se stante, senza generalizzare!
Inoltre, il trattamento della leishmaniosi del cane è molto migliorato negli ultimi anni. Probabilmente, questa è una conseguenza dell’innalzamento del livello qualitativo e dell’attrezzatura dei veterinari, dello sviluppo di nuovi farmaci e della recente pubblicazione di linee guida internazionali (Oliva et al. 2010) e raccomandazioni (Solano-Gallego et al. 2009) utili a trattare in modo uniforme i cani con leishmaniosi.
Attualmente, per il trattamento della leishmaniosi del cane vengono utilizzati diversi farmaci. Il loro uso spesso consente di ottenere un miglioramento clinico dei pazienti, ma raramente è associato all’eliminazione dello stato di portatore del parassita o alla prevenzione della ricaduta clinica della malattia. Perciò, prima di iniziare, è importante ricordare ai proprietari che la terapia è lunga (talvolta per tutta la vita del paziente), costosa e non sempre efficace al 100%.
Di conseguenza, il trattamento della leishmaniosi del cane rappresenta una sfida complessa per i veterinari, a causa dell’imprevedibilità del modo con cui l’infestazione evolve verso la malattia. Sulla base della letteratura esaminata e dell’esperienza degli autori, verranno evidenziati alcuni aspetti di questa presentazione per aiutare i clinici a trattare i cani colpiti.
Quando è necessario trattare?
La decisione di trattare un cane con leishmaniosi dipende dallo stadio clinico dell’animale. Le opzioni terapeutiche e la scelta del protocollo farmacologico devono essere considerate alla luce delle diverse forme cliniche della leishmaniosi canina. Come descritto nelle linee guida per la diagnosi di leishmaniosi del cane e della classificazione clinica, i cani con titoli sierologici positivi o in cui il parassita è stato confermato con metodi di diagnostica diretta come la citologia o la PCR in tempo reale possono essere suddivisi in quattro stadi clinici: A (cani esposti o con infestazione sub-patente), B (cani con infestazione patente), C (cani malati: cani colpiti da una leishmaniosi canina clinicamente evidente) e D (cani gravemente malati). Ai fini terapeutici, gli autori suggeriscono un ulteriore stadio (Stadio E), che comprende i cani che non rispondono al trattamento di prima linea (Stadio E-a) o quelli che mostrano recidive precoci in seguito alla terapia (Stadio E-b).
Gli stadi clinici sono riassunti nella Tabella 1. Per ciascuno di essi, viene riportato il trattamento raccomandato:
STADIO A (cani esposti o con infestazione sub-patente): i cani in questo stadio non necessitano di alcuna terapia. Devono essere monitorati sierologicamente per 2-4 mesi dalla prima registrazione di una bassa positività del titolo sierologico. Se si sviluppano dei riscontri clinici anomali, è indicata un’ulteriore analisi che comprenda l’esame parassitologico effettuato con metodi diretti.
STADIO B (Cani con infestazione patente): i cani in questo stadio necessitano di terapia se la dimostrazione diretta dei parassiti è associata ad un aumento dei titoli degli anticorpi specifici poche settimane dopo la prima diagnosi sierologica. Se i cani infestati non mostrano una sieroconversione, la terapia non è indicata. In questi casi, gli animali devono essere monitorati sierologicamente ogni 2-3 mesi.
STADIO C (Cani malati: colpiti da leishmaniosi canina clinicamente evidente): i cani a questo stadio necessitano di una terapia con un appropriato protocollo farmacologico anti-Leishmania. Una completa valutazione con esami di laboratorio può anche suggerire la necessità di una terapia collaterale.
STADIO D (Cani gravemente malati): i cani in questo stadio necessitano sia di una terapia anti-Leishmania che di un trattamento collaterale che dipende dall’organo colpito (ad es., insufficienza renale, epatopatia).
STADIO Ea (Cani malati che non rispondono al trattamento di prima linea): per gestire i cani in questo stadio, bisogna tenere conto dei seguenti punti:
Rivalutare il protocollo terapeutico adottato, e verificare l’osservanza (compliance) del proprietario, cioè la misura in cui collabora al rispetto delle prescrizioni; controllare se sono corretti la dose del farmaco, la frequenza di somministrazione e la durata della terapia;
Rivalutare i parametri clinici e di laboratorio per verificare se le anomalie possono suggerire un’altra malattia concomitante; escludere disordini che condividano i principali segni clinici con la leishmaniosi del cane, come altre coinfestazioni, neoplasie o malattie immunomediate;
Qualora la diagnosi sia stata basata soltanto sui test sierologici, ripeterli o valutare la possibile presenza di parassiti mediante PCR.
Se le azioni sopra descritte portano a risultati inconcludenti o si ipotizza la presenza di ceppi di Leishmania farmaco-resistenti, si deve valutare l’opportunità di un protocollo anti-Leishmania specifico alternativo (vedi sotto).
STADIO Eb (Cani malati che mostrano una ricaduta precoce dopo un ciclo terapeutico): ai cani in questo stadio si applicano le stesse considerazioni indicate per lo stadio Ea. Inoltre, le fasi principali sono la rivalutazione dello schema diagnostico e l’esclusione di altri disordini metabolici o infettivi/infestivi che possano interferire con la risposta al trattamento. Può essere presa in considerazione la possibilità che siano presenti dei ceppi di Leishmania farmacoresistenti, anche se questa eventualità non è ancora stata ben descritta nel cane. Analogamente allo Stadio Ea, i cani in questa fase devono essere trattati con un protocollo anti-Leishmania alternativo (vedi sotto).
Quando è necessario trattare?
Sulla base della letteratura attuale, il protocollo terapeutico più largamente utilizzato per la leishmansiosi canina è la combinazione di antimoniato di meglumina ed allopurinolo. Questa combinazione viene proposta come prima terapia in tutti cani in Stadio B, C e D, somministrando antimoniato di meglumina ad una dose di 100 mg/kg, ogni 24 ore, per via sottocutanea per 4 settimane, ed allopurinolo ad una dose di 10 mg/kg, ogni 12 ore, per via orale per almeno 6 mesi. Il dosaggio dell’antimoniato di meglumina può essere suddiviso in due dosi uguali di 50 mg/kg, ogni 12 ore, oppure somministrato per un periodo che va dalle 4 fino alle 8 settimane.
Nella maggioranza dei cani in Stadio B e C, questo protocollo, se applicato correttamente, consente di ottenere una guarigione clinica che è stabile per più di un anno. Sono stati riportati degli effetti collaterali per entrambi i farmaci della combinazione, come citato in precedenza. Inoltre, lo schema proposto consente una riduzione significativa della carica dei parassiti per diversi mesi, un prerequisito indispensabile per ridurre la trasmissione del parassita ai flebotomi vettori.
Per i cani in Stadio D con una forma clinica grave della malattia, il protocollo sopra descritto offre moderate o buone probabilità di miglioramento, ma può non indurre una guarigione clinica. In questi cani, e in particolare se è presente un’insufficienza renale, la necessità di trattamenti collaterali e la prognosi sono fortemente dipendenti dalle condizioni cliniche preesistenti.
Si potrebbero utilizzare altri trattamenti?
Per i cani negli stadi B, C e D si possono prendere in considerazione altri approcci terapeutici quando esistono degli effetti secondari al trattamento iniziale, quando non si riscontra un buon risultato per il proprietario o quando i cani provengono da Paesi in cui il trattamento più accreditato non è legale o disponibile. La scelta di un farmaco alternativo anti-Leishmania richiede il rispetto dei seguenti criteri: 1) il farmaco, o la combinazione, devono avere una comprovata efficacia anti-Leishmania, dimostrata dalla letteratura scientifica internazionale, 2) il farmaco, o la combinazione, devono avere pochi potenziali effetti collaterali, 3) il farmaco deve essere approvato dalla normativa vigente o disponibile nel Paese e 4) la collaborazione del proprietario per la somministrazione del farmaco deve essere accettabile. I protocolli alternativi disponibili che soddisfino i requisiti sopradescritti sono pochi; fra questi rientrano l’allopurinolo, somministrato da solo per periodi di tempo prolungati (10 mg/kg, ogni 12 ore, per via orale), o la miltefosina, somministrata per 28 giorni (2 mg/kg, ogni 24 ore, per via orale) con allopurinolo (10 mg/kg, ogni 12 ore, per via orale per almeno 6 mesi). Fra gli altri farmaci passati in rassegna, soltanto l’amfotericina B, l’aminosidina e la pentamidina hanno una provata efficacia anti-Leishmania, ma il loro utilizzo necessita di essere accuratamente valutato per lo sviluppo di gravi effetti collaterali. La mancata risposta dei cani ad un precedente ciclo di terapia (quello più accreditato), lo sviluppo di gravi effetti collaterali, l’insorgenza di recidive frequenti e la scarsa collaborazione del proprietario nella somministrazione del farmaco sono le altre principali ragioni che spingono a scegliere un protocollo alternativo alla combinazione di antimoniato di meglumina ed allopurinolo.
Cosa si deve sapere sui farmaci anti-Leishmania utilizzati nel trattamento della leishmaniosi canina?
Sulla base della letteratura veterinaria, i farmaci anti-Leishmania più frequentemente studiati nella leishmaniosi canina sono stati i composti antimoniali, l’allopurinolo, la miltefosina, l’aminosidina (paromomicina), l’amfotericina B, la pentamidina e la spiramicina combinati con metronidazolo, marbofloxacin, enrofloxacin e domperidone.
In commercio sono disponibili due sali antimoniali, ma l’antimoniato di N-metil-glucamina (meglumina) è il composto di antimonio pentavalente (Sbv) più usato per trattare l’HL e la leishmaniosi canina. Il farmaco inibisce selettivamente la glicolisi di Leishmania e l’ossidazione degli acidi grassi. Nell’HL, una dose di 20 mg Sbv ( 60 mg di sale)/kg/die per 28 giorni comporta una guarigione parassitologica e clinica del 94-95%. Nel cane, l’antimoniato di meglumina ha un’emivita molto breve: 21, 42 e 122 minuti quando è somministrato, rispettivamente, per via endovenosa, intramuscolare e sottocutanea. Entro 6-9 ore dalla somministrazione, l’80-95% viene eliminato attraverso i reni. La maggior parte degli studi nel cane riferisce che il farmaco ha una buona efficacia clinica. Nel corso del trattamento, si osserva di solito un miglioramento clinico dopo un periodo di una o più settimane, unitamente ad un miglioramento dei parametri ematochimici. Tuttavia, la normalizzazione dell’elettroforesi delle proteine sieriche può essere lenta e di solito è dose-dipendente. Diversi autori hanno riferito che il trattamento con antimoniato di meglumina non permette la completa eliminazione dei parassiti dai cani infestati. Effettivamente, ancora pochi mesi dopo il trattamento si possono dimostrare dei parassiti in numerosi tessuti di cani clinicamente guariti.
Dopo il trattamento, in un periodo che varia da alcuni mesi ad 1-2 anni, spesso compaiono delle recidive cliniche, che risultano più frequenti quando la terapia ha una durata inferiore a 4 settimane. Il trattamento induce una riduzione generalizzata dalla carica parassitaria, insieme ad un ripristino temporaneo della risposta immunologica cellulomediata. Si osserva anche un calo dei titoli anticorpali sierici specifici. I più frequenti effetti collaterali dei composti antimoniali sono il dolore e il rigonfiamento locale nella sede di inoculazione. Sono state segnalate febbre, diarrea e perdita di appetito ed è stato anche descritto un caso di pancreatite acuta causata dalla terapia antimoniale. Ad oggi, nel cane non esiste alcuna evidenza di segni clinici associati a danno renale indotto dai composti antimoniali. Tuttavia, uno studio recente del 2009 ha dimostrato la presenza di gravi lesioni istopatologiche in cani Beagle sani trattati con antimoniali. Queste lesioni non compaiono nei soggetti trattati con miltefosina. Gli autori conclusero che i composti antimoniali possono determinare lesioni renali. Tuttavia, tutti i cani provenienti da entrambi i gruppi non mostrarono alcun segno clinico e l’analisi dei campioni di sangue e urina risultò normale per tutto il corso dello studio. In altre pubblicazioni, è stato anche riferito l’aumento transitorio dei livelli di alanina-aminotransferasi ed amilasi sieriche. Il protocollo descritto più frequentemente è di 100 mg/kg, ogni 24 ore, per un periodo di 4 settimane. Per le proprietà farmacocinetiche dell’agente impiegato, il dosaggio può essere ripartito meglio in due somministrazioni giornaliere da 50 mg/kg. È stato dimostrato che l’instaurazione di un trattamento con antimoniali all’inizio della malattia, insieme ad una gestione corretta delle recidive cliniche, consente la sopravvivenza per 4 anni nel 75% dei cani trattati.
Ripetuti cicli di trattamento possono selezionare ceppi di Leishmania resistenti a Sbv. È stata esaminata una formulazione liposomiale di Sbv che ha dato buone prove di efficacia, ma non è ancora disponibile una formulazione commerciale.
L’allopurinolo, un analogo strutturale dell’ipoxantina, inibisce l’enzima xantina ossidasi che catalizza la produzione della xantina dall’ipoxantina e dell’acido urico dalla xantina. La sua attività anti-Leishmania è dovuta all’incapacità del parassita di sintetizzare le purine ex-novo, per cui questi composti devono essere forniti dall’ospite. Quando è incorporato dagli amastigoti di Leishmania intracellulari, l’allopurinolo viene trasformato in un composto tossico (4-amino-pirazolo-pirimidina) che uccide il parassita. Nell’HL, l’allopurinolo presenta una scarsa efficacia quando viene somministrato come unica terapia. La bassa attività probabilmente è dovuta all’insufficiente trasformazione dell’allopurinolo in ossipurinolo, la forma chimica che produce il composto tossico sopracitato. La combinazione di allopurinolo più composti antimoniali consente una riduzione del dosaggio di Sbv nella HL. Quando viene somministrato a cani come singolo agente anti-Leishmania per un periodo minimo di 2-3 mesi, l’allopurinolo porta quasi sempre ad un moderato miglioramento clinico ed un parziale ripristino di alcuni parametri di laboratorio, come le proteine di fase acuta dell’infiammazione. Analogamente ai farmaci antimoniali, l’allopurinolo non consente una guarigione parassitologica completa e in seguito all’interruzione del trattamento compaiono delle recidive. Per questa ragione, di solito il farmaco viene somministrato per un periodo lungo diversi mesi. La tollerabilità del farmaco è eccellente, e sembra rallentare il deterioramento della funzione renale nei cani con proteinuria, ma non colpiti da un’insufficienza renale. I dosaggi più frequentemente utilizzati di allopurinolo per via orale variano da 5 a 20 mg/kg, ogni 12 ore, per un periodo di 2-24 mesi. Tuttavia, nel cane il trattamento cronico con allopurinolo produce spesso una xantinuria, ma in alcuni casi può sviluppare un’urolitiasi da xantina nel rene, nell’uretere o nella vescica (Figura 2). Inoltre, in medicina veterinaria nel Teckel e nel Cavalier King Charles Spaniel è stata descritta un’urolitiasi primaria da xantina.
La combinazione di antimoniato di meglumina-allopurinolo è quella più frequentemente utilizzata nella leishmaniosi del cane, anche se non consente una guarigione parassitologica completa. Come dimostrato da Denerolle e Bourdoiseau, i cani trattati con questa combinazione presentano un periodo di remissione clinica più lungo di quello che mostrano quando ricevono l’uno o l’altro farmaco da solo. Il protocollo più comune consiste nell’impiego di antimoniato di meglumina per via sottocutanea alla dose di 100 mg/kg, ogni 24 ore, per 1-2 mesi in combinazione con allopurinolo per via orale a 10 mg/kg, ogni 12 ore, somministrato per diversi mesi. Gli effetti collaterali della combinazione non sono diversi da quelli riportati quando si somministra un singolo agente.
La miltefosina, un’alchilfosfocolina, è stata sviluppata come agente antineoplastico nell’uomo e più tardi utilizzata per trattare l’HL. È stata recentemente registrata per un trattamento per via orale della leishmaniosi canina in diversi Paesi europei. L’attività anti-Leishmania in vitro ed in vivo della miltefosina è dovuta ad una compromissione delle vie di trasmissione dei segnali e della sintesi della membrana cellulare, che porta alla morte del parassita. Il farmaco ha mostrato un’attività anti-Leishmania dopo la somministrazione per via orale negli animali. Nei pazienti umani colpiti, la miltefosina induce una guarigione clinica e parassitologica rapida nel 91-95% dei casi; la dose più efficace è di 100–150 mg/die (o 2,5 mg/kg) per 28 giorni. Ad oggi, esistono pochi lavori pubblicati sulla sua efficacia per il trattamento della leishmaniosi canina. Il farmaco è stato somministrato da solo (2 mg/kg, ogni 24 ore, per 28 giorni) o in combinaizone con allopurinolo (10 mg/kg, ogni12 ore, per diversi mesi). Nel cane sono necessari ulteriori studi per valutare se la miltefosina possa continuare ad essere usata con sicurezza per periodi più lunghi, o possa venire somministrata per più cicli. Analogamente a tutti i farmaci anti-Leishmania utilizzati nel cane, la miltefosina non è in grado di eliminare completamente il parassita dai soggetti infestati, anche se è stata ben documentata una riduzione drastica e progressiva della carica parassitaria negli aspirati linfonodali. Malgrado una parziale o buona risoluzione dei segni clinici, sono anche state descritte delle ricadute quando il farmaco viene utilizzato da solo. L’efficacia clinica della miltefosina viene migliorata quando è somministrata con allopurinolo. Questa combinazione dimostrò la stessa efficacia clinica e parassitologica dell’associazione dell’antimoniato di meglumina e dell’allopurinolo. Nel corso di un periodo di follow-up di sette mesi, nei cani trattati con miltefosina non sono stati riportati né recidive né effetti collaterali gravi. Effetti collaterali minori furono rappresentati da vomito autolimitante e/o diarrea. La selezione di ceppi farmacoresistenti di Leishmania nel cane trattato con miltefosina necessita ancora di ulteriori indagini.
L’aminosidina (anche chiamata paromomicina) appartiene alla classe degli aminoglicosidi e possiede un’attività sia antibatterica che antiprotozoaria. Benché sia stata sviluppata negli anni 1960 come agente anti-Leishmania, rimase trascurata fino agli anni 1980, quando le formulazioni topiche e sistemiche risultarono efficaci nell’HL. Per quanto riguarda il suo meccanismo d’azione, è stato dimostrato che l’aminosidina in L. donovani compromette l’associazione delle subunità ribosomiali. Inoltre, in L. donovani induce anche una disfunzione respiratoria nei promastigoti. L’aminosidina è stata utilizzata con successo nel trattamento dell’HL, con un tasso di guarigione del 95% quando è stata usata alla dose di 11 mg/kg, ogni 24 ore, per via intramuscolare, per 21 giorni. Il farmaco è stato impiegato nel cane come agente singolo ed in combinazione con antimoniato di meglumina. Il protocollo utilizzato più frequentemente in questa specie animale è di 5 mg/kg di aminosidina, ogni 24 ore, per via sottocutanea, somministrati per 3 settimane, più 60 mg/kg di antimoniato di meglumina, ogni 12 ore, per via intramuscolare, per 4 settimane. La combinazione consente di ottenere risultati clinici e parassitologici migliori di quelli che si possono avere con l’uno o l’altro farmaco da solo. Una grave limitazione alla maggiore diffusione dell’impiego dell’aminosidina è data dalla sua tossicità renale e vestibolare.
Il poliene amfotericina B (AmB) interagisce con gli steroli delle membrane micotiche e, preferenzialmente, con l’ergosterolo. Come per i miceti, Leishmania spp. possiede degli steroli basati sull’ergostano come principale sterolo di membrana, il che spiega probabilmente l’efficacia dell’AmB. Anche se altamente efficace, l’AmB è tossica ed associata a gravi effetti collaterali e, in particolare, ad una compromissione della funzione renale, oltre a febbre, vomito ed anoressia. Un dosaggio giornaliero di 0,5 mg/kg per via endovenosa o a giorni alterni per 4 settimane porta ad una guarigione del 97% dei casi di HL.
Nel cane, l’AmB diluita con una soluzione fisiologica sterile ed emulsionata con olio di soia è stata utilizzata per via endovenosa. Anche se la formulazione consente la guarigione clinica della maggior parte dei cani trattati, generalmente non viene utilizzata come terapia di routine a causa della complessità della sua preparazione e somministrazione. Sin dagli inizi degli anni 1990, una formulazione liposomiale dell’AmB rappresenta un farmaco di prima linea anti-Leishmania per la terapia dell’HL nei Paesi occidentali. Poiché è costosa, nei Paesi in via di sviluppo il suo uso è limitato. L’AmB liposomale è di gran lunga meno tossica della formulazione convenzionale, pur mantenendo la stessa percentuale di guarigione per l’HL. Quando viene impiegata nel cane, la stessa formulazione liposomale dell’AmB comporta una guarigione clinica rapida, anche se il miglioramento è invariabilmente seguito da ricadute. Per evitare la comparsa di ceppi di Leishmania resistenti alla AmB, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ne ha sconsigliato l’impiego nella leishmaniosi del cane.
La pentamidina è una diamina aromatica che è stata utilizzata come trattamento di seconda linea per l’HL, ma la sua precisa modalità d’azione resta ancora da chiarire. L’attività leishmanicida del farmaco può essere mediata dalla sua influenza sulla biosintesi della poliamina e sul potenziale della membrana mitocondriale. Inizialmente ne è stata dimostrata l’utilità nei casi di kala-azar Sbv-resistenti in India, ma i fattori limitanti risultarono essere i costi ed il rischio di induzione di un diabete mellito insulinodipendente irreversibile. Inoltre, a causa della sua bassa efficacia (percentuale di guarigione del 70%) il farmaco è stato abbandonato. La pentamidina fu utilizzata per la leishmaniosi del cane nel corso degli anni 1980, ma mostrò gravi effetti collaterali come vomito, diarrea, ipersalivazione, ipotensione sistemica e shock anafilattico. Nei cani colpiti vennero riscontrati alcuni effetti benefici.
La combinazione di Spiramicina-Metronidazolo viene utilizzata sulla base dell’attività anti-Leishmania in-vitro del metronidazolo. Alcuni autori hanno studiato l’associazione di spiramicina (150.000 UI/kg, ogni 24 ore, per via orale) e metronidazolo (25 mg/kg, ogni 24 ore, per via orale) nella leishmaniosi canina. La combinazione è stata utilizzata in 13 cani, confrontando i risultati con quelli ottenuti in 14 animali della stessa specie trattati con la combinazione di composti antimoniali ed allopurinolo. Tutti e 27 i cani vennero trattati per 90 giorni. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative fra le percentuali di miglioramento clinico dei cani nei due gruppi.
Il marbofloxacin è un fluorochinolone di sintesi di terza generazione sviluppato per uso veterinario. Ha una potente attività contro diversi batteri, e viene frequentemente somministrato per trattare un ampio intervallo di infezioni batteriche Gram-negative e Gram-positive. Come altri chinoloni, il marbofloxacin inibisce l’enzima DNA-girasi batterico. I tripanosomidi, come L. infantum, hanno una struttura genomica che presenta analogie principali con i batteri. Studi in vitro hanno dimostrato un’attività leishmanicida diretta ed indiretta del marbofloxacin attraverso il fattore-α di necrosi tumorale e le vie di sintesi dell’ossido nitroso. Un recente studio clinico, effettuato in un numero limitato di cani, ha confrontato la sicurezza e l’efficacia di quattro protocolli di trattamento con marbofloxacin somministrato per via orale alla dose di 2 mg/kg, ogni 24 ore. I risultati hanno suggerito che il marbofloxacin, somministrato alla dose di 2 mg/kg, ogni 24 ore, per 28 giorni, mostra una buona attività clinica.
L’enrofloxacin è un fluorochinolone e in vitro ha dimostrato la capacità di accentuare l’attività leishmanicida dei macrofagi attraverso la generazione di ossido nitrico. L’attività anti-Leishmania dell’enrofloxacin, da solo o associato a metronidazolo, è stata valutata nel cane. Tutti gli animali dimostrarono un parziale miglioramento clinico di durata molto breve.
Il domperidone è un antagonista del recettore D2 della dopamina con attività gastrica procinetica ed antiemetica. L’effetto antidopaminergico esita nel rilascio di serotonina, che a sua volta stimola la produzione di prolattina. Quest’ultima è stata classificata come una citochina proinfiammatoria di derivazione linfocitaria, ma si ignora se possa o meno mediare l’effetto contro Leishmania spp.. Uno studio recente ha valutato gli effetti del domperidone in cani con infestazione ad insorgenza spontanea da L. infantum. Novantotto di questi animali vennero trattati con domperidone per via orale come singolo agente alla dose di 1 mg/kg, ogni 12 ore per un mese. Il farmaco risultò efficace per ridurre sia i segni clinici che i titoli anticorpali nella maggioranza dei cani trattati. Non si osservò alcun effetto collaterale nel corso dello studio.
Come si può effettuare il follow-up di questi cani durante e dopo il trattamento?
Gli schemi proposti per controllare i cani una volta iniziata la terapia non sono stati pubblicati. In generale, il follow-up degli animali è stato attuato in relazione alle necessità individuali, facendo riferimento soprattutto alle condizioni di salute pre- e post-trattamento. Più oltre viene indicato uno schema che può essere applicato alla maggioranza dei cani dopo il ciclo di prima linea della terapia. L’intento che ci si propone è di semplificare la gestione della leishmaniosi canina.
Cani in Stadio B e C che, sulla base dell’esame clinico e di laboratorio, non necessitano di una terapia collaterale. Alla fine del corso del trattamento con antimoniato di meglumina o alternativo, si può effettuare una visita clinica completa, un esame emocromocitometrico completo, un profilo biochimico ed un’analisi dell’urina. Se i parametri di laboratorio sono normali, quando sia possibile si deve continuare con l’allopurinolo per almeno 6 mesi. La rivalutazione del cane comprende una titolazione sierologica di Leishmania ogni 6 mesi. Quando si verifica una recidiva, che si manifesta con anomalie dei segni clinici e/o dei parametri di laboratorio relativi alla leishmaniosi canina, si può iniziare di nuovo con il protocollo più accreditato o con uno alternativo. Infine, se la terapia non porta ad una remissione clinica, si deve considerare il cane in Stadio E-a o E-b e procedere come descritto precedentemente.
Cani in Stadio D. Il follow-up dei cani in questo stadio è strettamente correlato alle condizioni cliniche. Di solito, è necessario effettuare esami clinici e di laboratorio nel corso della terapia, specialmente se il cane soffre di compromissione renale. Alla fine della terapia, il follow-up di questi soggetti deve essere effettuato ad intervalli di 1-2 mesi, con particolare enfasi per gli organi con le maggiori probabilità di essere colpiti.
inglés al italiano: L'INCONTINENZA URINARIA NEL CANE General field: Medicina Detailed field: Medicina (general)
Texto de origen - inglés URINARY INCONTINENCE IN THE DOG
Reichler Iris, PD Dr. med. vet., Hubler Madeleine, Dr. med. vet., dipl. ECAR, Arnold Susi, Prof. Dr. med. vet., dipl. ECAR, Animal Reproduction, University of Zurich, Switzerland
PHYSIOLOGY OF CONTINENCE
Urinary continence is the ability to control voluntarily micturition. For an animal to be continent several different functions of the nervous system and the urinary tract have to be co-ordinated in the following manner [1]:
1. The ureters must lead into the bladder.
2. The urinary bladder has to serve as a reservoir and to have the ability to expand without elevating the intravesical pressure.
3. The urethra has to generate the necessary "resting-pressure" in order to prevent urinary loss during the filling phase of the bladder.
4. Once the bladder has reached the limit of its capacity the efferent neurons must send a signal to the spinal cord and from there to the central nervous system.
5. The central nervous system has to react with an appropriate return signal.
6. The impulse must be transmitted by the spinal cord to efferent neurons, which in turn initialize the contraction of the abdominal muscles and the detrusor muscle.
7. As soon as the bladder contracts, the bladder neck has to relax, and the reflex, which leads to a reduced urethral tonus, has to occur.
CLINICAL WORKUP OF URINARY INCONTINENCE
A complex and functionally coherent system is the requirement for continence. There are many possible causes for urinary incontinence. Although urethral sphincter mechanism incompetence (USMI) due to spaying is the most common, a thorough examination should be performed on every incontinent animal.
First, a detailed history is necessary as it provides important clues on the type of incontinence, and in turn assists in decisions on the diagnostic work-up. If urinary incontinence was present before the operation, an insufficient education or a congenital malformation (ectopic ureters, persistent urachus, intersex) of the urogenital tract should be considered. If the onset of urinary incontinence occurred immediately after surgery, an iatrogenic ureterovaginal fistula could be the cause.
Additionally, information on the daily water intake is required. Dogs with polyuria and polydypsia are more prone to urinate during the night and are erroneously presented as incontinent. In many cases a bacterial cystitis causes contractions of the detrusor during the filling phase of the bladder, leading to an involuntary urine loss. Because sphincter incompetence predisposes the bitch to bacterial cystitis, the urinary incontinence may remain in spite of a successful treatment of the cystitis. For very young bitches presented for urinary incontinence, an intravenous contrast study should be performed, in order to rule out congenital malformations. An urethrocystogram combined with a pyelogram is suitable for ruling out iatrogenic ureterovaginal fistulas, in bitches which became incontinent immediately after surgery. Possible neoplasia of the urinary tract in elderly bitches can usually be verified by radiography.
If the history, or the physical exam, is suggestive of a neurological problem, a thorough neurological exam should be performed. Depending on the location of the lesion, radiological procedures or cerbrospinal fluid analysis is indicated to determine the underlying cause (degeneration, neoplasia or inflammation).
If a spayed incontinent bitch is presented with a typical history (urinary loss while asleep), and the above mentioned causes for incontinence can be ruled out, it is then most likely a urethral sphincter mechanism incompetence (USMI) due to neutering. Medical treatment can then be initiated.
URINARY INCONTINENCE DUE TO ACQUIRED USMI AFTER SPAYING
Urinary incontinence is the most frequent side effect of spaying, embarrassing not only to the owner but to the affected dog itself. Because many bitches only become incontinent years after surgery it was a long until spaying was considered to be the cause. In one study, 83 (=20%) of 412 bitches, incontinence occurred 3 to 10 years after surgery [2].
Clinical signs: The onset of incontinence varies from immediately to 10 years after surgery [3]. The average interval is 2.9 years, with incontinence beginning in 75% of the cases during the first three years after surgery [2].
Urinary incontinence after spaying manifests itself mainly during sleep [1,2,4,5] . In our own study 81 out of 83 incontinent bitches had uncontrolled loss of urine while sleeping, whereas only two were also incontinent when awake. More than 50% of the cases had a severe form of incontinence, i.e. incontinent every day. The rest had only sporadic incontinence.
In dogs with urinary incontinence due to spaying the clinical and neurological examinations are normal. Hematology, biochemistry, including urinalysis, are normal and bacteriological cultures of urine are negative.
Risk factors: Ruckstuhl [4]already pointed out that the tendency towards incontinence is significantly higher in large dogs, after spaying, than in small dogs. This was confirmed in our own study: of 205 bitches with a body weight of less than 20 kgs, 19 (=9%) became incontinent, whereas 64 bitches (=31%) out of 207, weighing more than 20 kgs, were affected [2].
Breed disposition: In one study on the incidence of urinary incontinence after spaying, 7 breeds were represented by more than 10 animals: German Sheperd (47), Dachshund (36), Boxer (20), Poodle (15), Spaniel (14), Appenzeller (13) and Bernese Mountain Dog (12) [2].
The incidence of incontinence in Boxers was very high (65%), but among German shepherds (11%) and Dachshunds (11%) was less than the average for all dogs (20%). Remarkably, there was no incontinence recorded for the 14 Spaniels and the 12 Bernese Mountain Dogs [2].
Due to the small numbers in other breeds, no statement can be made about their predisposition to urinary incontinence. Of numerous bitches that were referred to the Veterinary Animal Hospital in Zurich for the endoscopic injection of collagen, Doberman Pinschers and Giant Schnauzers were obviously well represented.
Method of surgery: Some authors assumed that after ovariohysterectomy, adhesions around the uterine stump could cause some neuronal damage, leading to urinary incontinence [6,7]. But, there was no significant difference in the incidence of urinary incontinence between ovarectomised and ovariohysterectomised bitches. Of 260 ovarectomised bitches 21% had urinary incontinence after surgery, whereas of 152 ovariohysterectomised bitches 19% became affected [2]. Therefore, the hypothesis of a neuronal damage due to surgery can be disregarded.
Time of neutering: The question on whether the timing of the neutering, before the first heat or after or the increasing age of the bitch, will alter the risk of incontinence, is of importance to the practitioner. An English study showed that 3 (21%) of 14 bitches spayed before puberty became incontinent, but only 1 (0.5%) of 180 bitches neutered after puberty was affected [8]. Regarding these results early spaying seems to be disadvantageous for urinary incontinence, and the incidence of incontinence in bitches which are spayed after puberty is far lower than in our own study. A study was therefore done to evaluate the risk of urinary incontinence after spaying before the first heat [9]. 206 owners of early spayed bitches were questioned on the side effects. The average age of the bitches was 7 years at the time of the survey. Urinary incontinence occurred in 9.7% of bitches (Tab. 1).
Conclusion: As a result of early spaying the incidence of incontinence was greatly reduced, but when incontinent the degree of severity was markedly increased. This relative disadvantage of early spaying is negligible when compared with the benefits, such as lower incidence of urinary incontinence and the protection against mammary tumours (Tab. 1).
Table 1:
Incidence of incontinence in bitches spayed before / after the first heat:
Comparison of two analogous studies
Incidence of incontinence after Statistical analysis
early/
later spaying
Examined parameters early spaying[9]
later spaying[2]
Incidence of incont.:
- < 20kg body weight
- > 20kg body weight
5.1 %
12.5 %
9.3 %
30.9 %
SD (p= 0.001)
Type of incontinence:
- only during sleep
- in sleep and awake
- only when awake
35 %
60 %
5 %
98 %
2 %
--
SD (p= 0.000)
Frequency of incont.
- daily
- 1 x per week
- 1 x per month
90 %
10 %
--
57 %
30 %
13 %
SD (p= 0.018)
Type of operation:
- ovariectomy
- ovariohysterectomy
8 %
15 %
21 %
19 %
NS (p= 0.9)
Time after spaying until occurrence of incontinence
2.8 years
2.9 years
NS (p= 0.9)
SD= Significantly different (p
Traducción - italiano L'INCONTINENZA URINARIA NEL CANE
Reichler Iris, PD Dr. med. vet., Hubler Madeleine, Dr. med. vet., dipl. ECAR, Arnold Susi, Prof. Dr. med. vet., dipl. ECAR, Animal Reproduction, University of Zurich, Switzerland
FISIOLOGIA DELLA CONTINENZA
La continenza urinaria è la capacità di controllare volontariamente la minzione. Per essere continente, un animale deve coordinare numerose funzioni differenti del sistema nervoso e del tratto urinario, nel seguente modo [1]:
1. Gli ureteri devono immettersi nella vescica.
2. La vescica deve fungere da serbatoio ed avere la capacità di espandersi senza che ciò determini un aumento della pressione al suo interno.
3. L'uretra deve generare la "pressione a riposo" necessaria per prevenire la perdita di urina durante la fase di riempimento della vescica.
4. Quando la vescica ha raggiunto il limite della propria capacità, i neuroni efferenti devono inviare un segnale al midollo spinale e da qui al sistema nervoso centrale.
5. Il sistema nervoso centrale deve reagire con un adeguato segnale di ritorno.
6. L'impulso deve essere trasmesso dal midollo spinale ai neuroni efferenti, che a loro volta danno inizio alla contrazione dei muscoli addominali e del muscolo detrusore.
7. Non appena la vescica si contrae, il collo dell'organo si deve rilasciare e si deve attivare il riflesso che riduce il tono uretrale.
INDAGINE CLINICA IN CASO DI INCONTINENZA URINARIA
Il requisito di base della continenza é dato da un sistema complesso e funzionalmente coerente. Le possibili cause dell'incontinenza urinaria sono numerose. Anche se la più comune è l'incompetenza del meccanismo dello sfintere uretrale (USMI) dovuta alla sterilizzazione, su ogni animale incontinente si deve effettuare un esame approfondito.
In primo luogo è necessaria un'anamnesi dettagliata, perché consente di raccogliere informazioni importanti sul tipo di incontinenza e facilita il processo decisionale dell'indagine diagnostica. Se l'incontinenza urinaria era presente prima dell'operazione, bisogna prendere in considerazione la possibilità di un'educazione insufficiente dell'animale oppure di una malformazione congenita (ureteri ectopici, uraco persistente, intersessualità) del tratto urogenitale. L'incontinenza urinaria che insorge immediatamente dopo l'intervento chirurgico potrebbe invece essere provocata da una fistola ureterovaginale iatrogena.
Inoltre, occorre avere informazioni sull'assunzione giornaliera di acqua. I cani con poliuria e polidipsia tendono ad urinare di più durante la notte e vengono erroneamente ritenuti incontinenti. In molti casi una cistite batterica causa contrazioni del detrusore nel corso della fase di riempimento della vescica, portando a una perdita involontaria di urina. Dato che l'incompetenza dello sfintere predispone la cagna a cistite batterica, l'incontinenza urinaria può permanere anche quando l'animale sia stato sottoposto con successo ad un trattamento per la cistite. Nelle cagne molto giovani portate alla visita a causa di un’incontinenza urinaria, si deve effettuare un esame con mezzo di contrasto iniettato per via endovenosa al fine di accertare la presenza o meno di malformazioni congenite. Nelle cagne che diventano incontinenti immediatamente dopo l'intervento chirurgico, per escludere la presenza di fistole ureterovaginali iatrogene è indicata un’uretrocistografia combinata con una pielografia. Nei soggetti anziani l’esame radiografico consente di solito di evidenziare possibili neoplasie del tratto urinario.
Se l'anamnesi o l’esame clinico suggeriscono un problema neurologico occorre eseguire un’accurata visita specifica per questo apparato. Per determinare la causa sottostante (degenerazione, neoplasia o infiammazione), in relazione alla localizzazione della lesione, risultano adatte le procedure radiologiche o l'analisi del liquor.
Se una cagna ovariectomizzata incontinente viene presentata alla visita con un'anamnesi tipica (perdita di urina durante il sonno) e si possono escludere le sopracitate cause di incontinenza, è più probabile che sia presente un'incompetenza del meccanismo dello sfintere uretrale (USMI) dovuta alla sterilizzazione. Di conseguenza si può iniziare un trattamento medico.
INCONTINENZA URINARIA DOVUTA A USMI ACQUISITA DOPO LA STERILIZZAZIONE
L'incontinenza urinaria è l'effetto collaterale più frequente della sterilizzazione chirurgica e mette in difficoltà non soltanto il proprietario, ma anche l’animale. Dato che molte cagne diventano incontinenti soltanto anni dopo l'intervento chirurgico, ci è voluto molto tempo perché venisse riconosciuto il ruolo eziologico della sterilizzazione. In uno studio, in 83 cagne su 412 (= 20%) l'incontinenza era comparsa a distanza di 3-10 anni dall'intervento chirurgico [2].
Segni clinici: l'insorgenza dell'incontinenza varia da immediatamente a 10 anni dopo la sterilizzazione[3]. L'intervallo medio è di 2,9 anni, con un'incontinenza che nel 75% dei casi insorge nel corso dei primi tre anni di vita dopo l’intervento chirurgico [2].
L'incontinenza urinaria dopo sterilizzazione si manifesta principalmente durante il sonno [1,2,4,5]. Nel nostro studio, 81 cagne incontinenti su 83 presentavano perdite incontrollate di urina mentre dormivano, mentre soltanto due erano anche incontinenti nello stato di veglia. Più del 50% dei casi era colpito da una forma di incontinenza grave, cioè quotidiana. La parte restante presentava soltanto un'incontinenza sporadica.
Nei cani con incontinenza urinaria dovuta a sterilizzazione gli esami clinici e neurologici erano normali. L'esame emocromocitometrico completo, il profilo biochimico e l'analisi dell'urina erano normali e l’urocoltura risultava negativa.
Fattori di rischio: Ruckstuhl[4] aveva già evidenziato che la tendenza all'incontinenza dopo sterilizzazione è significativamente più elevata nei cani di grossa taglia rispetto a quelli di mole minore. Questo dato è stato confermato nel nostro studio specifico: su 205 cagne con un peso corporeo inferiore a 20 kg l’incontinenza è insorta in 19 casi (= 9%), mentre fra quelle che pesavano più di 20 kg il problema è stato riscontrato in 64 cagne su 207 (= 31%).[2]
Predisposizione di razza: In uno studio sull'incidenza dell'incontinenza urinaria dopo sterilizzazione, 7 razze risultarono rappresentate da più di 10 soggetti: Pastore tedesco (47), Bassotto (36), Boxer (20), Barbone (15), Spaniel (14), Appenzeller (13) e Bovaro Bernese (12) [2].
L'incidenza dell'incontinenza risultò molto elevata nel Boxer (65%), mentre nel Pastore tedesco (11%) e nel Bassotto (11%) era inferiore alla media di tutti gli altri cani (20%). Va fatto rilevare che non è stata riscontrata alcuna incontinenza per i 14 Spaniel e i 12 Bovari Bernesi [2].
A causa del ridotto numero di soggetti di altre razze, non è stato possibile trarre deduzioni sulla loro predisposizione all'incontinenza urinaria. Fra le numerose cagne inviate al Veterinary Animal Hospital di Zurigo per essere sottoposte ad un'iniezione di collagene per via endoscopica, erano palesemente ben rappresentate le razze Doberman e Schnauzer gigante.
Tecniche chirurgiche: Alcuni autori hanno ipotizzato che dopo un'ovaristerectomia le aderenze intorno al moncone uterino possono causare alcuni danni neuronali, portando a incontinenza urinaria[6,7]. Tuttavia, non esiste alcuna differenza significativa tra l’incidenza del problema nelle cagne ovariectomizzate e in quelle ovaristerectomizzate. L'incontinenza urinaria dopo intervento chirurgico era presente nel 21% delle 260 cagne ovariectomizzate e nel 19% delle 152 ovaristerectomizzate[2]. Quindi, l'ipotesi di un danno neuronale dovuto all’intervento chirurgico può essere scartata.
Momento della sterilizzazione: per il clinico è importante sapere quando è stata eseguita la sterilizzazione (prima o dopo il primo calore, oppure quando la cagna aveva già raggiunto un’età più avanzata), perché si tratta di un dato che modifica il rischio di incontinenza. Uno studio inglese ha rilevato che quest’ultima si era sviluppata in 3 cagne su 14 (21%) sterilizzate prima della pubertà, ma solo in 1 (0,5%) di 180 cagne sterilizzate dopo la pubertà[8]. Sulla base di questi risultati, la sterilizzazione precoce sembra essere svantaggiosa per l'incontinenza urinaria e l'incidenza dell'incontinenza nelle cagne sterilizzate dopo la pubertà è molto più bassa che nel nostro studio. È stata quindi condotta un’indagine per valutare il rischio di incontinenza urinaria dopo la sterilizzazione effettuata prima del primo calore[9]. A 206 proprietari di cagne sterilizzate precocemente sono state poste delle domande sugli effetti collaterali. L'età media delle cagne al momento dell'indagine era di 7 anni. L'incontinenza urinaria è stata riscontrata nel 9,7% dei soggetti (Tab. 1).
Conclusione: L'incidenza dell'incontinenza da sterilizzazione precoce era notevolmente ridotta, ma la gravità del problema, nei casi in cui era presente, era marcatamente aumentata. Questo svantaggio relativo della sterilizzazione precoce è trascurabile in confronto ai benefici, come la minore incidenza di incontinenza urinaria e la protezione nei confronti dei tumori mammari (Tab. 1).
Tabella 1:
Incidenza dell'incontinenza in cagne sterilizzate prima/dopo il primo calore:
Confronto di due studi analoghi
Incidenza dell'incontinenza dopo Analisi statistica della sterilizzazione precoce/tardiva
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