This site uses cookies.
Some of these cookies are essential to the operation of the site,
while others help to improve your experience by providing insights into how the site is being used.
For more information, please see the ProZ.com privacy policy.
This person has a SecurePRO™ card. Because this person is not a ProZ.com Plus subscriber, to view his or her SecurePRO™ card you must be a ProZ.com Business member or Plus subscriber.
English to Persian (Farsi) - Standard rate: 0.15 GBP per word / 50 GBP per hour Persian (Farsi) to English - Standard rate: 0.15 GBP per word / 50 GBP per hour
English to Persian (Farsi): Meningococcal C-Conjugate Vaccine Consent Form
Source text - English Meningococcal C-Conjugate Vaccine Consent Form
As of January 2005, Meningococcal C-conjugate vaccine is publicly funded for children 12 years of age (generally in Grade 7) and youth aged 15 to 19 years of age (born 1985 to 1990 inclusive). Although this program is voluntary, immunization against this very serious disease is strongly recommended.
What is Invasive Meningococcal Disease (IMD)?
• IMD is a serious disease caused by the bacteria Neisseria_meningitides.
• It can cause meningitis (swelling of the lining of the brain and spinal cord) or meningococcemia (a serious infection of the blood).
• Every year in Canada there are about 400 cases, and up to 10% result in death.
• Serogroup C is one specific strain of bacteria that can cause IMD and can result in severe long-term health complications or death. This strain accounts for
30-50% of all cases in Canada.
• Serogroup C has been almost exclusively responsible for localized clusters or outbreaks of IMD in schools and communities.
• People with IMD may have fever, severe headache, a stiff neck, nausea, vomiting and sometimes a rash.
How is IMD spread?
• The bacteria that cause IMD can live in the body, in particular at the back of the nose or throat, without causing illness.
• Up to 10% of the population carries the bacteria at any time, however, most people never develop active disease.
• The bacteria is spread by coughing, sneezing, kissing, sharing eating utensils, food, drinks (e.g. straws, cans, water bottles), cigarettes, lipsticks, or other contact where saliva is passed from one person to another.
How can I prevent IMD (Serogroup C)?
• Get the Meningococcal C-conjugate vaccine.
• Do not share eating utensils, drink cans etc.
• Cover your nose/mouth with a tissue when you cough or sneeze.
• Wash your hands!
• Please read the important information on the other side before signing below.
Request for Meningococcal Immunization
Last Name:_______________________________ Sex M__F__ Personal Health Information Privacy Act
First Name:_______________________________
Date of Birth: Year_____________ Month_________Day________Age________ Personal information is collected under the legal authority of sections 2 and 5 of the Health Protection and Promotion Act, R.S.O. 1990, c. H.7 and Ont. Reg. 585/94 under the Health Cards and Numbers Control Act and Section II under the Immunization of School Pupils Act for the purpose of maintaining an immunization record for this student. For more information, please contact Ottawa Public Health.
Health Card No.
School:__________________________________________ Room:___________________
Home Address:_____________________________________________________________
________________City_________________Province_______Postal Code______________
I have read or had explained to me this information about the vaccine. I have had the chance to ask questions, which were answered to my satisfaction. I understand the benefits and risks associated with this vaccine. I give consent to Ottawa Public Health to administer the meningococcal C-conjugate vaccine.
Signature __________________________________________Date:__________________
Note: Parent’s or legal guardian’s signature required if child is 13 years of age or under.
Home Tel.No.: _______________________ BusinessTel. No.: _______________________
NOTE: You must remain in the clinic area 15 minutes after the needle is given.
• Facts about Meningococcal C-conjugate vaccine:
• The vaccine has been shown to provide 90-97% protection against meningococcal disease caused by serogroup C.
• The vaccine is recommend for those in the “high risk” groups – children under 5 years of age, adolescents and people of all ages with certain medical conditions.
• This is not a live vaccine – there is no danger of getting meningitis from the vaccine.
• Only one injection is required for those over one year of age. A booster dose is not thought to be necessary at this time, but studies are ongoing to look into protection lasting more than 5 years.
• Meningococcal C-conjugate vaccine can be given safely with other vaccines, such as the Hepatitis B vaccine.
Does this vaccine have side effects?
• Side effects are usually mild and go away within 1 to 2 days.
• Fewer than half of those who get the vaccine may experience minor side effects such as some soreness, redness or swelling at the needle site.
• Applying ice to the immunization site and/or using acetaminophen can help minimize these reactions.
• Occasionally, headache, decreased appetite, diarrhea, vomiting and/or slight fever may result.
• Serious reactions are very rare and may include difficulty breathing, swelling of the face or mouth, hives or fever over 39ºC.
• If serious side effects occur see your doctor or go to an emergency department.
For more information, please contact:
• Ottawa Public Health Information at
580-6744, ext24179
• Or visit ottawa.ca/health
Ottawa Public Health – Protecting you. Promoting a healthy city.
Who should not receive the vaccine?
Some people may not be able to receive the vaccine. Please✔ the correct answer below.
No Yes If ‘yes’, briefly describe
Have you had an allergic reaction to a previous dose of meningococcal vaccine or any other immunization?
Do you have an allergy to the vaccine components or have any other known allergies?
For NeisVac-C™: tetanus toxoid or aluminum
For Menjugate™: diphtheria toxoid, aluminum or mannitol
Have you ever received a vaccination for meningococcal disease in the past? Please✔if you have received:
Meningococcal C-conjugate vaccine (Menjugate, NeisVac-C)
Polysaccharide meningococcal (e.g. Menomune) vaccine
When : _______________
Are you feeling well today? (To be answered on clinic day)
Are you pregnant or breastfeeding?
Translation - Persian (Farsi) رضایت نامه واکسیناسیون مننگوکوک ترکیبی C
از ژانویه 2005، واکسن مننگوکوک ترکیبی C برای عموم کودکان 12 ساله (عموماً در کلاس هفتم) و جوانان 15 تا 19 ساله (متولدین 1985 تا پایان 1990) به طور رایگان در دسترس خواهد بود. اگر چه این برنامه اجباری نیست، ولی ایمن سازی بر ضد این بیماری خطرناک قویاً توصیه میشود.
بیماری مننگوکوکی مهاجم (IMD) چیست؟
• IMD بیماری خطرناکی است که بر اثر باکتری نایسریا مننژیتیدیس ایجاد میشود.
• این بیماری میتواند باعث مننژیت (التهاب پوشش مغز و نخاع) یا مننگوکوکسمی (نوعی عفونت خطرناک خون) شود.
• سالانه حدود 400 مورد در کانادا اتفاق می افتد که 10% از آنها باعث مرگ میشود.
• گروه سرولوژیک C یکی از سویه های اختصاصی باکتری است که میتواند باعث IMD شود و موجب عوارض شدید درازمدت یا مرگ گردد. 30 تا 50 درصد کل موارد در کانادا ناشی از این سویه است.
• گروه سرولوژیک C تقریباً یگانه عامل حملات منطقه ای IMD در مدارس و جوامع است.
• مبتلایان به IMD ممکن است دچار تب، سردرد شدید، سفتی گردن، تهوع، استفراغ، و گاهی جوشهای پوستی شوند.
IMD چگونه منتشر میشود؟
• باکتری مسبب IMD میتواند در بدن، به ویژه در پشت بینی و گلو زنده بماند، بی آن که بیماری ایجاد کند.
• در هر برهه از زمان تا 10% از مردم ناقل این باکتری هستند، ولی اکثر افراد هیچگاه دچار بیماری فعال نمیشوند.
• این باکتری از راههای زیر منتشر میشود: سرفه، عطسه، بوسیدن، ظرفهای مشترک غذا، غذا، نوشیدنیها (مثلاً با نی، قوطی نوشابه، یا شیشه آب)، سیگار، ماتیک، یا سایر انواع تماس که در آن بزاق از فردی به فرد دیگر منتقل شود.
چگونه میتوانم از IMD (گروه سرولوژیک C) پیشگیری کنم؟
• واکسن مننگوکوک ترکیبی C را دریافت کنید.
• از ظروف غذا و نوشیدنی دیگران استفاده نکنید.
• هنگام سرماخوردگی، بینی و دهان خود را با دستمال بپوشانید.
• دستان خود را بشویید!
لطفاً پیش از امضای پایین این فرم، اطلاعات مهم پشت برگه را بخوانید.
درخواست مصون سازی بر ضد مننگوکوک
نام خانوادگی ____________________ جنسیت: مرد ___ زن ___
قانون حرمت اطلاعات بهداشت شخصی
نام ____________
تاریخ تولد: سال _____ ماه _______ روز ______ سن ______
اطلاعات شخصی به موجب مجوزهای قانونی زیر جمع آوری میشوند: بخشهای 2 و 5 قانون حفظ و ارتقای سلامت، مصوب 1990، فصل H.7، قانون شماره 94/585 انتاریو تحت عنوان قانون کنترل شماره ها و کارتهای بهداشت و بخش 2 تحت عنوان مصونسازی دانش آموزان مدارس به منظور نگهداری سوابق مصونسازی این دانش آموز. جهت اطلاعات بیشتر، لطفاً با اداره بهداشت عمومی اتاوا تماس بگیرید.
شماره کارت بهداشتی.
مدرسه _______________________________ کلاس: ___________
نشانی خانه_____________________________________ شهر ___________
استان ____________ کد پستی _____________
من این اطلاعات مربوط به واکسن را خوانده ام یا آن را برایم شرح داده اند. من فرصت طرح پرسشهای خود را داشته ام و پاسخ آنها را به خوبی دریافت کرده ام. من مزایا و خطرات مربوط به این واکسن را میدانم. من به اداره بهداشت عمومی اتاوا اجازه میدهم تا واکسن مننگوکوک ترکیبی C را برایم تزریق کند.
امضا ____________________ تاریخ: _________________
توجه: اگر کودک 13 ساله یا کوچکتر است، ولی یا سرپرست قانونی او باید امضا کند.
شماره تلفن خانه: __________________ شماره تلفن محل کار __________________
توجه: شما باید تا 15 دقیقه پس از تزریق واکسن در محوطه کلینیک بمانید.
نکاتی درباره واکسن مننگوکوک ترکیبی C:
• ثابت شده که این واکسن بین 90 تا 97 درصد در برابر بیماری ناشی از گروه سرولوژیک C مصونیت ایجاد میکند.
• این واکسن برای افراد گروههای "پر خطر" یعنی کودکان زیر 5 سال، نوجوانان و مبتلایان به برخی از بیماریها در هر سنی توصیه میشود.
• این واکسن از نوع زنده نیست، یعنی خطر ایجاد مننژیت ندارد.
• برای افراد بالای یک سال فقط یک نوبت واکسن تزریق میشود. در حال حاضر به نظر نمیرسد نیازی به دوز یادآور باشد، ولی تحقیقاتی در حال انجام است که دوره مصونیت بخشی آن را به بیش از 5 سال برساند.
• واکسن مننگوکوک ترکیبی C را میتوان همراه با سایر واکسنها مانند واکسن هپاتیت B بدون هر گونه خطر تزریق کرد.
آیا این واکسن اثرات جنبی دارد؟
• اثرات جنبی آن معمولاً خفیفند و ظرف 1 تا 2 روز از بین میروند.
• کمتر از نیمی از کسانی که واکسن را دریافت میکنند ممکن است دچار اثرات جنبی خفیفی همچون درد، قرمزی، یا تورم در محل تزریق شوند.
• گذاشتن یخ بر روی محل تزریق و یا استفاده از استامینوفن میتواند به تخفیف این واکنشها کمک کند.
• گاهی ممکن است سردرد، کاهش اشتها، اسهال، استفراغ و یا تب خفیف ایجاد شود.
• واکنشهای جدی نادر هستند و میتوانند شامل تنگی نفس، تورم صورت یا دهان، کهیر یا تب بالای 39 درجه باشند.
• در صورت بروز اثرات جنبی جدی، به پزشک خود یا درمانگاه اورژانس مراجعه کنید.
جهت اطلاعات بیشتر لطفاً با این شماره تماس بگیرید:
• اطلاعات بهداشت عمومی اتاوا به شماره 580-6744، داخلی 24179
• یا به صفحه زیر مراجعه کنید: ottawa.ca/health
اداره بهداشت عمومی اتاوا محافظ شماست و در پی ارتقای بهداشت شهر است.
چه کسانی نباید واکسن را تزریق کنند؟
برخی افراد ممکن است نتوانند واکسن را دریافت نمایند. لطفاً به پرسشهای زیر پاسخ بله یا خیر بدهید، و در صورت بله بودن پاسخ، درباره آن مختصری شرح دهید.
آیا تا کنون واکنشی آلرژیک به دوزهای قبلی واکسن مننگوکوک یا هر گونه واکسیناسیون دیگر داشته اید؟
آیا به اجزای واکسن آلرژی دارید یا آلرژی شناخته شده دیگری دارید؟
در مورد NeisVac-C™: توکسویید کزاز، یا آلومینیوم
در مورد Menjugate™: توکسویید دیفتری، آلومینیوم یا مانیتول
آیا تا کنون واکسنی برای بیماری مننگوکوکی زده اید؟ لطفاً جلوی واکسنی را که دریافت کرده اید علامت بزنید.
واکسن مننگوکوک ترکیبی C (Menjugate, NeisVac-C)
واکسن مننگوکوک ساکاریدی (مانند Menomune)
زمان ____________
آیا امروز حال شما خوب است؟ (باید در روز مراجعه به کلینیک پاسخ داده شود)
آیا باردار یا شیرده هستید؟
More
Less
Experience
Years of experience: 34. Registered at ProZ.com: May 2004.
Expertise